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导读：今天学习叶天士治疗咳喘的辨证思路以及经验方剂。 叶天士治喘，病发时以宣肺化痰为主，如小青龙汤、千金苇茎汤合葶苈大枣汤，或葶苈大枣汤合皂荚丸；不发时以健脾补肾为主，如四君子汤、金匮肾气丸；痰喘频发，以真武丸温阳化饮。 邵新甫总结叶氏之治喘经验，分为四端： “大凡实而寒者，必挟凝痰宿饮，上干阻气，如小青龙、桂枝加朴、杏之属也。 实而热者，不外乎蕴伏之邪，蒸痰化火，有麻杏甘膏、《千金》苇茎之治也。 虚者有精伤、气脱之分。填精以浓厚之剂，必兼镇摄，肾气加沉香、都气入青铅，从阴从阳之异也。气脱则根浮，吸伤元海，危亡可立而待，思草木之无情，刚柔所难济，则又有人参、河车、五味、石英之属，急续元真，挽回顷刻，补天之治，古所未及。更有中气虚馁，土不生金，则用人参建中。” 叶氏治喘，提出了“在肺为实，在肾为虚”的纲领。 他说：“外感之喘治肺，内伤之喘治肾”，又说：“大凡出气不爽而喘为肺病，客感居多……由乎阴弱失纳，乃吸气入而为喘，肾病何辞。” 叶氏从病因、呼吸症状分辨病位在上或在下，从而决定采用宣肺化痰平喘或补肾纳气平喘的治疗原则，这一论述，是他临床的经验总结，有重要的指导意义。 后世不仅重视叶氏此论，而且又有新的补充，如方仁渊说：“实喘治肺，须兼治胃；虚喘治肾，宜兼治肺。” 实际上，在叶案中已经有这样兼治的例子，不过叶氏没有在理论上明确提出兼治罢了。 不仅如此，叶氏在治咳喘中，还兼顾治肝，如有肝逆、肝郁、肝虚症状。往往参合清肝、疏肝、平肝、镇肝、养肝、通络等法。 实 证 一、寒邪犯肺 肺郁不宣： 症见先寒后热、不饥不食，继而浮肿喘呛、俯不能仰、仰卧不安，治宜轻宣肺气。 用麻杏苡甘汤加茯苓，或用兜铃牛蒡方（兜铃、牛蒡、桔梗、生甘草、杏仁、射干、麻黄）。 如哮喘痰血，用旋覆米仁方（旋覆花、米仁、橘红、瓜蒌仁、苏子、茯苓）。 外寒内饮： 新邪引动宿邪，症见哮喘、不能着枕、暴凉而发，脉左大右平，治宜散寒化饮。 轻则用桂枝茯苓方（桂枝、茯苓、干姜、五味、杏仁、炙草、白芍、麻黄），或桂枝汤去芍加茯苓，或小青龙汤去麻、辛、加石膏，或小青龙汤去桂、芍、草，加杏仁、人参；重则用小青龙汤（麻黄、桂枝、细辛、半夏、五味、白芍、干姜、甘草）。 痰甚兼寒，用桂枝杏仁方（桂枝、杏仁、橘红、厚朴、半夏、炒白芥子）。 二、风热壅肺 风热壅肺： 症见寒热头痛、咳逆喘急不得卧、胁痛、脘中痞胀、二便不利，治宜苦辛开肺。 用薄荷桑叶方（薄荷、桑叶、象贝、杏仁、沙参、黑山栀），或栀豉汤加味（杏仁、瓜蒌皮、郁金、山栀、苏梗、香豉），或紫菀瓜蒌方（紫菀、瓜蒌皮、杏仁、山栀、郁金汁、枳壳汁），或芦根杏仁方（芦根、杏仁、瓜蒌、连翘、通草、桑皮、桔梗） 肺气痹阻： 症见卧则喘急、痛映两胁、面浮胸痞、寒热、二便少、舌白，治宜开肺化痰。 用千金苇茎汤，或加葶苈、大枣，如喘急腹满、鼻窍干焦、声音不出，用千金苇茎汤合葶苈大枣汤，接用千金苇茎汤合泻白散加减（桑皮、地骨皮、苡仁、冬瓜仁、芦根汁、竹沥）。 如风温化热上郁，肺气咽喉阻塞，胸脘不通，致呻吟呼吸不爽，上下交阻，逆而为厥，用芦根桑叶方（芦根、桑叶、滑石、梨皮、苡仁、通草）轻宣肺气。 湿热伤肺： 症见气窒声音不出，治宜轻扬，用羚角连翘方（羚角、连翘、竹叶心、赤豆皮、川贝、银花），暮服威喜丸二钱。 热壅气分： 症见咳痰、痹痛、渴饮、大便不爽，治宜清热通痹，用木防己汤加减（紫菀、通草、石膏、花粉、木防己、苡仁、杏仁），或加桂枝、桑枝。 三、三焦闭塞 湿浊壅遏，症见喘满不堪着枕，小便不利，治宜中满分消法，用葶苈杏仁方（葶苈、杏仁、桑皮、厚朴、猪苓、通草、大腹皮、茯苓皮、泽泻）。 如暑湿漫处三焦，症见坐不得卧、胸满气喘、气痹生肿，治宜开三焦气分，用杏仁滑石方（杏仁、蔻仁、滑石、寒水石、猪苓、广皮、厚朴、苓皮）。 如湿痰阻遏，症见咳逆不得卧，痰降嗽始，治宜化痰降气，用杏仁旋覆花方（杏仁、旋覆花、茯苓、姜汁、半夏、瓜蒌、白芥子、竹沥）。 四、肝逆夹饮 症见动怒气冲，喘急不得卧息，按其左胁即冲气发喘，背上一线寒冷直贯两足，两足逆冷，入暮为剧，脉弦劲，治宜平肝降肺。 先用越婢汤散饮泄热，接用旋覆花汤加味（旋覆花、青葱管、新绛、炒半夏）。 如嗽逆呕逆不得卧，治用旋覆代赭汤加减（人参、旋覆花、白芍、茯苓、代赭石、南枣）。 虚 证 一、肺脾气虚 症见宿哮肺病，劳烦则哮喘，久则气泄汗出，食入泛呕，或不食，治宜甘药补土，母以生子，用四君子汤（人参、茯苓、白术、炙草），或人参建中汤去姜（人参、白芍、桂枝、炙草、大枣、饴糖）。 如喘急痰多不食，用黄精胡麻方（黄精、胡麻、炙草、茯苓）。 二、阳虚夹饮 症见浊饮自夜上干填塞，冲逆不得安卧，或宿哮，痰喘频发，治宜温阳化饮，用真武汤，或用真武汤加减（人参、熟附、干姜、茯苓、猪苓、泽泻）。 三、肾气不纳 肾阳虚： 症见宿哮，病发喘不得卧，精神日衰。对此宿疾分两期治疗：平时服济生肾气丸去桂、膝，病发时服葶苈大枣汤或皂荚丸（皂荚、枣）。 如哮喘音哑，劳倦不复，用加减八味丸，每次7g盐汤送。 如短气以息，身动即喘，肾气不摄，用七味都气丸，或桂苓五味甘草汤加胡桃肉，或加杏仁、干姜（此方在《未刻本叶氏医案》中用得甚多），或用熟地附子方（熟地、附子、茯苓、车前、远志、补骨脂），或附子紫石英方（附子、五味、胡桃，茯苓、沉香、紫石英）。 肾阴虚： 症见色萎腠疏汗出，吸音颇促，频年咳嗽喘急痰多，神衰呓语，耳聋鸣响，胸闷食少，脉大而动搏。 治宜摄固下真以治根本，用六味地黄丸加牛膝、车前、胡桃，或熟地萸肉方（熟地、萸肉、龟板、阿胶、牛膝、茯苓、远志、五味、磁石、秋石、蜜丸），或熟地海参方（熟地、萸肉、五味、海参胶、淡菜胶、茯神、山药、芡实、莲肉、胡桃），或熟地胡桃方（熟地、胡桃、牛膝、车前子、茯苓、青铅），或熟地牡蛎方（熟地、茯神、丹皮、牛膝炭、川斛、牡蛎、泽泻、穞豆衣）。 如果浊痰阻气，还可在卧时加服威喜丸（茯苓、猪苓、黄蜡，以竹沥、姜汁泛丸）以清肃浊痰。 肾阴阳两虚： 症见久嗽，身动即喘，晨起喉舌干燥，夜则溲溺如淋，形瘦食少，脉细尺垂，治宜辛润肾气，用熟地补骨脂方（熟地、萸肉、五味、补骨脂、胡桃、牛膝、茯苓、山药、车前子，蜜丸），或熟地牛膝方（熟地、枸杞、牛膝、巴戟、胡桃、青盐、补骨脂），或人参胡桃方（人参、炙草、五昧、胡桃、熟地、萸肉、茯神、山药），或河车阿胶方（河车、龟板、川斛、芡实、天冬、茯神、熟地、牡蛎、五味、阿胶、山药、湖莲）。 肾真不固，肝风妄动： 症见喘促昏瞀，冲逆陡发，热炽在心，遍身麻木，治宜温下清上法，用玉真丸（硫黄、硝石、石膏、半夏、姜汁糊丸）。 如肾真不固，身动喘急，足跗至晚必肿，肉消食减，用坎炁人乳方（坎炁、人乳粉、五味子、胡桃肉，蜜丸，人参汤送）。 心肾阳衰： 症见喘息吸不得入，神气冒昧，治宜温补收纳固脱，用参附汤加味（人参、熟附、茯苓、车前子、胡桃）。 注：具体治疗与用药请遵医嘱！ |
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