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急性心律失常疾病的治疗取决于心律失常类型，血流动力学是否稳定，是否伴有胸痛、呼吸困难和意识障碍等症状。 01. 如患者出现血氧下降，则给予患者吸氧处理。若既往有阻塞性呼吸系统疾病史，或合并 II 型呼吸衰竭，则给予低流量氧气吸入。使患者血氧饱和度达 94% 以上，难以纠正的低血氧可能需要机械呼吸辅助治疗。 02. 若心电图及心肌损伤标志物检查怀疑急性冠脉综合征，排除过敏、出血等禁忌后，可酌情给予阿司匹林 100～300 mg 口服。 03. 如有明确心绞痛症状，可舌下含服硝酸甘油 300～600 μg，缓解冠状动脉缺血引起的疼痛，静脉注射 吗啡需要慎重，避免对病情判断的干扰。呕吐者可加止吐药（如甲氧氯普胺 10 mg 静脉注射）。 04. 纠正电解质紊乱，尤其关注血钾，部分拟应用伊布利特或尼非卡兰患者，血钾应高于 4.5 mmol/L。 05. 心动过速：快速辨别是否为窦性心动过速，识别正常 P 波的窄 QRS 波或宽 QRS 波。 提示：若患者出现持续性低血压状态（收缩压 < 90 mmHg）、呼吸困难、神志模糊或胸痛，请立即呼叫上级医师指导处理。 （1）窦性心动过速：快速寻找并治疗潜在病因，如缺氧、低血容量、发热、甲状腺功能亢进、拟交感活性药物、贫血、疼痛等，改善症状。 （2）非窦性心动过速：患者存在血流动力学异常，血压不稳，收缩压 < 90 mmHg，同时伴有神志不清，胸痛或心力衰竭等表现，则可行同步直流电复律治疗。 ① 从双相波 100～150 J 直流电复律开始，如不能有效转复窦性心律，可逐级增加复律能量。 ② 电复律前须由有气道管理经验的高年资医师对清醒患者进行短效全身麻醉（如应用丙泊酚静脉注射咪达唑仑、地西泮等）。如患者伴有意识不清，直接进行电复律而无需对患者进行麻醉处置。 ③ 若 3 次同步直流电复律均失败，则在 10～20 min 内静脉注射 150～300 mg 胺碘酮，重复直流电复律过程，随后在 24 h 内输注 450～900 mg 胺碘酮维持窦性心律。 （3）宽 QRS 波心动过速：一般情况下，可能是由于室性心动过速或室上性心动过速伴异常传导（左或右束支传导阻滞、室内传导阻滞等）。 ① 若患者情况尚稳定，无明确血流动力学异常，可在 20～60 min 内注射 5 mg/kg 胺碘酮，之后 24 h 输注 900 mg 胺碘酮，行药物转律。 ② 如果心律不规则，考虑房颤或房扑、紊乱房速等伴有束支传导阻滞，或快速房颤等伴有心室预激。 A. 紧急求助上级医生。 B. 10 min 内给予氟卡尼 2 mg/kg，或胺碘酮 5 mg/kg 静脉注射，之后静脉滴注维持。 C. 避免使用腺苷、维拉帕米、地高辛和地尔硫䓬等药物，这些药物会减慢房室结传导，使快速心房电活动通过旁路前传，引发室性心动过速甚至室颤。 提示：频繁的心室异位搏动多数情况下无须特殊治疗，但要减少酒精和咖啡因的摄入，除非异位搏动是多源性的，且 QRS 波落到了前一个 T 波内，有引起恶性室性心动过速甚至心室颤动风险。 （4）窄 QRS 波室上性心动过速：一般情况下，可能是房室传导正常的房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速或心房扑动（通常心率大约 150 次/分，房室比为 2:1）。 ① 若患者休克、病情不稳定或恶化，在有气道管理经验的医生给予短效麻醉剂后直接进行同步心脏电复律，从双相波 70～120 J 开始，紧急情况下可直接行电复律。 ② 如果患者年轻且病情稳定，无颈动脉杂音，既往无短暂性脑缺血发作史或脑血管意外临床表现，可刺激迷走神经，如按摩颈动脉窦等，终止快速心律失常。 A. 将甲状软骨上缘紧紧按压做圆周运动。 B. 让患者做 Valsalva 动作 15 s。 ③ 如果颈动脉窦按摩失败，在 2～5 s 内迅速给予腺苷 6 mg 静脉注射（「弹丸」式注射方式），然后在 1～2 min 后迅速给予 12 mg，如果仍未有效复律，再迅速给予 12 mg。 使用此药前告知患者，腺苷可能会引起一过性房室传导阻滞，导致头晕及眼前发黑，可能出现短暂的面部潮红、头痛、呼吸困难、胸部不适和恶心等表现，但通常症状持续时间较短。 ④ 在 30 s 至 2 min 内静脉注射 5 mg 维拉帕米。维拉帕米快速注射可能引起低血压和心动过缓，尤其是在老年患者中，可以用 10 mL 葡萄糖酸钙缓慢静脉注射减少以上情况发生。 ⑤ 当怀疑患者洋地黄中毒或有较为复杂的心动过速时，切勿在 β 受体阻滞剂后使用维拉帕米。 （5）不规则窄 QRS 波心动过速或房颤：不规则窄 QRS 波心动过速通常是房颤或不同房室传导的心房扑动。 ① 如果患者休克、病情不稳定或恶化，直接进行同步电复律，从 120～150 J 双相波开始。在接受地高辛治疗的患者中，尤其可能伴有地高辛中毒的患者，可能需要使用临时起搏器，因为直流电复律后可能导致心脏停搏。 ② 如果患者房颤持续时间少于 48 h，使用低分子肝素抗凝治疗后，在 20～60 min 内静脉滴注 5 mg/kg 胺碘酮，然后在 24 h 内输注 900 mg 胺碘酮，尝试药物转复心律。 ③ 当患者房颤持续时间超过 48 h，或持续时间不明确时，由于血栓栓塞的风险，在完全抗凝之前，禁止使用药物控制节律或电转复，或行经食道心脏超声，评估心房无血栓后，谨慎进行复律治疗。 A. 仅使用口服或静脉注射 β 受体阻滞剂、地高辛、地尔硫䓬来尝试控制心室率。向高年资急诊科或心内科医师汇报。 B. 用低分子肝素开始肝素化，如依诺肝素 1 mg/kg 皮下注射或普通肝素 5000 U 静脉推注，作为单次负荷剂量，然后持续输注普通肝素。 C. 根据 CHADS2 评分（见下表）给出的中等风险，可考虑长期口服华法林抗凝，或口服新型抗凝药治疗非瓣膜病性房颤，如 150 mg 达比加群（75 岁以上为 110 mg），每日 2 次；或 20 mg 利伐沙班，每日 1 次（药物应用前需计算患者 eGFR）。 （6）将所有需要积极治疗的患者送入 CCU 病房监护下治疗。 06. 心动过缓，可能是窦性或房室传导阻滞性。 （1）阿托品 0.5～0.6 mg，静脉注射。 （2）如果窦性心动过缓持续存在，可重复使用阿托品，最大注射剂量为 3 mg。 （3）若持续存在二度房室传导阻滞伴有头晕、黑朦或意识丧失等临床症状或三度完全性房室传导阻滞的心动过缓，或患者情况不稳定，应考虑经静脉置入临时起搏器。 ① 在 X 线引导和上级医生帮助下，经皮通过静脉途径植入临时起搏器治疗心动过缓。 ② 由于临时起搏器会引起不适，部分不能耐受的患者须使用小剂量镇静药如咪达唑仑 0.05 mg/kg。 （4）急性心肌梗死应避免使用过量阿托品或输注异丙肾上腺素，这些可能会引起室颤。 专家 点 评  急性心律失常是急诊心脏疾病中最为多见的疾病类型之一，部分患者起病急、病情进展迅速，需要尽快完成病情识别及必要的处置，避免延误诊治导致病情加重甚至引发死亡。 在急诊心律失常的处置中，一个是要加强对心电图的识别能力，尽快判断心律失常的类型；第二个是对不同疾病的处理，有一个清晰的逻辑思路，避免心律失常疾病误诊或原则错误，危害患者。 本文较为详细地阐述急性心律失常疾病的急诊处理原则，为临床低年资住院医生提供一定的帮助。 |
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