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小卒卒题记： 本期《STROKE》杂志上，Liu及其同事报告了2008-2017年间台湾健康保险研究数据库的分析结果，比较了出血时服用抗血小板的ICH患者在早期（ICH后30天内）和晚期（31-365天）重启抗血小板治疗，重大出血和闭塞性血管事件的风险。 RESTART的后续研究，即ASPIRING（脑出血后抗血小板二级预防国际随机试验）研究比较ICH患者的抗血小板与避免抗血小板治疗，目前正在准备中。旨在招募4000多名ICH患者，该试验的亚组分析有望最终进一步加深对抗血小板（重新）启动的最佳时机的理解，并为未来旨在回答早期与晚期重启问题的随机试验的设计提供信息。  脑出血（ICH）二级预防的关键原则之一是避免使用致病药物。然而，这一原则在理论上简单，实践却很复杂，因为ICH患者通常伴有缺血性血管病，需进行预防性治疗（抗栓和降脂治疗），这可能会增加ICH复发的风险，特别是在ICH后的前几个月。因此，伴有缺血性血管病的ICH患者是否应该重启缺血性血管病的二级预防？如果是，重启治疗的最佳时机是研究的重点。 这方面的随机试验结果为临床提供了一些指导。RESTART（重启或停止抗血栓药物随机试验）是一项2期试验，537名正在服用抗栓药物的ICH患者随机分配到重启或停止抗血小板治疗。分配到重启治疗的患者次要研究结果中严重不良血管事件的相对风险降低了35%，且不增加ICH复发风险。虽然尚无定论，但RESTART的研究结果表明抗血小板治疗导致ICH复发的任何潜在风险不太可能否定其对缺血性血管事件的保护作用。基于这些结果，最新的ICH指南指出，在有缺血性血管事件二级预防指征的情况下，对ICH患者（重新）开始抗血小板治疗可能是合理的。然而，指南目前没有定义ICH后抗血小板（重新）开始的最佳时机。尽管RESTART的入排标准允许在责任事件发生后24小时内进行随机化，但中位时间为76天，并且在这方面仍然缺乏证据。支持在ICH后早期恢复抗血小板治疗的论据是，24小时内血肿达到平衡状态、血肿扩大非常罕见（在没有凝血功能障碍的情况下），且已有结果表明在ICH后48小时内应用低分子肝素是安全的，ICH后早期复发风险相对较低而缺血风险高。晚期恢复治疗的支持者反驳了这些论点，指出抗血小板治疗与急性血肿扩张率增加之间的关联，抗血小板治疗对年化血管事件的影响不大，以及长达6周的神经影像学上血肿周围造影剂增强所代表的血脑屏障（Blood-Brain Barrier, BBB）受损的可能性。 为了解决问题，在本期《STROKE》杂志上，Liu及其同事报告了2008-2017年间台湾健康保险研究数据库的分析结果，比较了出血时服用抗血小板的ICH患者在早期（ICH后30天内）和晚期（31-365天）重启抗血小板治疗，重大出血和闭塞性血管事件的风险。心房颤动、心力衰竭、抗凝剂使用以及在重启抗血小板治疗之前发生心血管事件或死亡的患者被排除在外。在1584名（843名早期治疗组和741名晚期治疗组）符合研究标准的患者中，早期组与晚期组重启抗血小板治疗的患者在倾向评分匹配后复发ICH的主要结局没有差异（3.12% vs 3.27%; 调整后的HR 0.97[95%CI 0.52–1.80]）。此外，在1年随访中，两组在全因死亡率、主要闭塞性血管事件和缺血性卒中的次要结局方面无统计学意义差异。然而，亚组分析表明，早期重启抗血小板治疗可降低慢性肾脏病患者缺血性卒中的风险，以及既往无脑血管疾病患者的全因死亡率和主要出血事件发生率。在敏感性分析中，倾向评分匹配后，在ICH后1-14天（n=556；4.5%）、15-30天（n=287；4.9%）和31-365天（n=741；3.4%）重启抗血小板治疗的患者之间，未经调整的ICH复发率相似。相较于15-30天，在1-14天内重启抗血小板治疗的患者全因死亡率较低。 研究纳入2860名患者，接受双重治疗的低目标组患者的LDL基线水平高于他汀类药物单药治疗的患者（141±38 vs 131±36，P<0.001）。接受双重治疗和他汀类药物单一治疗的患者LDL分别为66.2mg/dL和64.1mg/dL。与较高的靶组相比，较低靶组患者双重治疗期间主要结局发生率降低（HR 0.60[95%CI 0.39-0.91]，P=0.016），但在他汀类药物单药治疗期间没有（HR 0.92[95%CI 0.70-1.20]，P=0.52），颅内出血无明显增加。这一发现可能反映了双重治疗的患者的LDL基线水平较高，导致LDL降低幅度较高。  总体而言，结果表明，在ICH后早期重启抗血小板治疗是安全的，最早在2周内恢复可能带来临床获益。但是，在解释其结果时应考虑到一些局限性。首先，观察性研究很容易因适应症而存在偏差。例如，早期重启抗血小板治疗的患者可能是因为医生认为他们ICH复发的风险较低。同时，某些关键变量的缺失，如本分析对ICH位置、血肿大小和复发性ICH风险增加的神经影像学标志物、血压等变量的潜在偏差。此外，血管危险因素的持续时间、严重程度无法通过二元变量充分捕获和调整。另外，99名患者因在抗血小板重启之前发生脑血管事件或死亡被排除，可能会使结果产生偏差。最后，在二次分析中发现的亚组之间的显著差异可能只是由于多次测试而偶然发现的。 RESTART的后续研究，即ASPIRING（脑出血后抗血小板二级预防国际随机试验）研究比较ICH患者的抗血小板与避免抗血小板治疗，目前正在准备中。旨在招募4000多名ICH患者，该试验的亚组分析有望最终进一步加深对抗血小板（重新）启动的最佳时机的理解，并为未来旨在回答早期与晚期重启问题的随机试验的设计提供信息。在此类试验的结果出来之前，Liu等人当前的分析是迄今为止关于该问题的最佳证据。  本文选自： Stroke. 2023 Feb;54(2):546-548. 参 考 文 献 1. Early Antiplatelet Resumption and the Risks of Major Bleeding After Intracerebral Hemorrhage. Stroke 2023. 2. Timing of Antiplatelet Resumption After Intracerebral Hemorrhage: A Sophie’s Choice. Stroke 2023.  校审 王韬 首都医科大学宣武医院神经外科 中国国际神经科学研究所 国家神经疾病医学中心 主治医师，医学博士，2017年毕业于北京协和医学院（清华大学医学部）临床医学八年制。致力于颅内动脉狭窄、颈动脉狭窄和烟雾病等缺血性脑血管病的外科及介入诊疗。擅长临床研究设计和系统评价方法，对临床背景下的数据挖掘和信息分析有较深入的了解，对颅内动脉狭窄和颈动脉狭窄的诊断、评估及治疗方式进行了研究。迄今以第一/通讯作者在JAMA、Stroke、SVN、Aging and Disease、JNIS等期刊上发表SCI论文27篇，担任7项Cochrane Review的作者，参编书籍2部，获得专利授权5项。参与国家自然科学基金、“十三五”国家重点研发计划、北京市科委等课题，主持北京市医管中心培育计划等3项课题，2022年中国科协战略发展部科技智库青年人才。《中国脑血管病杂志》科学编辑。中国医药教育协会脑卒中血运重建专业委员会常务委员兼副秘书长。中国志愿医生。  编译 蒋芳 首都医科大学宣武医院神经内科 博士研究生 首都医科大学宣武医院神经内科博士研究生，主要研究方向为脑血管病。迄今以第一作者发表SCI论文2篇，中文核心期刊论文2篇，授权发明专利1项，参与多项重大科研项目。 |
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