早读 | HFpEF伴高血压，降压药物如何选用？

心力衰竭（HF）是一组由多种原因致心脏结构和/或功能的异常改变，而引起心室收缩和/或舒张功能障碍的临床综合征，主要表现为呼吸困难、乏力及液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。其根据心脏收缩功能及舒张功能状态，可分为收缩性心力衰竭、舒张性心力衰竭；根据部位，可分为左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭；根据左心室射血分数（LVEF），可分为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）、射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）、射血分数中间值的心力衰竭（HFmrEF）。

高血压是一种以体循环动脉压升高为主要特征的临床综合征，其参与心力衰竭的发生与发展，也是致心力衰竭的主要病因之一，高血压是冠状动脉粥样硬化的重要危险因素，能致心肌重构，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统，致全身小动脉病变，降低血管顺应性，增加循环阻力等，最终引起心力衰竭。

HFpEF在临床占近50%，而高血压为HFpEF的重要原因，HFpEF伴高血压早期表现包括左室充盈、扩张及舒张功能异常。目前常用降压药物主要是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、β受体阻滞剂等。那么，HFpEF合并高血压，降压药物如何选用呢？

01

RAAS抑制剂

肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂，如ACEI/ ARB。

ACEI如依那普利、培哚普利，可降压，能延缓动脉粥样硬化的进展、改善心肌重构、降低心肌氧耗、扩张周围动脉血管，其对高血压者有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用，可改善肾脏预后，对糖脂代谢无不良影响，同时为治疗心力衰竭的基石和首选药物，能逆转心室重构，提高LVEF，改善左心室功能，可降低心力衰竭者发病率与死亡率。ARB如坎地沙坦、缬沙坦、氯沙坦，可降压，能扩张周围动脉血管、改善心肌重构、降低高血压者的心血管事件风险，可延缓肾功能的减退、改善肾脏预后，对糖脂代谢无不良影响，其在降低心力衰竭病死率和发病率方面的效果与ACEI相同，能增加心排血量、减轻全身血管阻力、降低前负荷、降低肺毛细血管楔压及平均肺动脉压。

ACEI/ARB通过抑制RAAS、抑制AT1受体活化，进而降低HFrEF者的心血管事件，推荐用于血压控制，但ACEI/ARB未能降低HFpEF者全因死亡风险。

注意事项：ACEI可引起咳嗽、低血压、高钾血症等，禁用于血管性水肿、双侧肾动脉狭窄、高钾血症（＞6.0mmol/L）者。ARB可引起高血钾、低血压等，禁用于低血压（SBP＜90mmHg）、双侧肾动脉狭窄、高钾血症者。

02

ARNI

血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，如沙库巴曲-缬沙坦，新型降压药物，双重作用于血管紧张素受体和脑啡肽酶，可降压，有强效、快速、平稳持久降压及靶器官保护（心脏、肾脏、血管等）、改善代谢紊乱等优势，还有排钠利尿作用，并对降低夜间高血压、减小血压变异性（BPV）有独特优势，同时可改善心力衰竭。因ARNI的降压疗效和器官保护作用，HFpEF伴高血压者推荐ARNI，以降低心血管死亡和心力衰竭再入院风险。

注意事项：可引起低血压、高钾血症、血管性水肿、肾功能损害等。禁用于重度肝功能损害、胆汁性肝硬化和胆汁淤积；遗传性或特发性血管性水肿；存在 ACEI或ARB 治疗相关的血管性水肿既往病史者。

03

利尿剂

包括袢利尿剂、血管加压素V2受体拮抗剂（普坦类药物）/排水利尿剂，可用于容量负荷过重的表现者，可有效缓解心力衰竭者的呼吸困难及水肿，改善充血、改善心力衰竭的症状和体征、心功能和运动耐量。

袢利尿剂如呋噻米、托拉塞米等，有强大的利尿作用，为高效、强效利尿剂，其可降压，还可抑制前列腺素分解酶的活性，有扩张肾血管、降低肾血管阻力、使肾血流量增加作用，在肾小管液流量增加的同时肾小球滤过率不下降，可用于高血压者，尤适于伴有肾功能受损的高血压者，并适于大部分心力衰竭者，特别适于有明显液体潴留或伴肾功能受损者。

新型利尿剂血管加压素V2受体拮抗剂（普坦类药物）/排水利尿剂如托伐普坦，可选择性阻断集合管的精氨酸血管加压素受体，能阻断水的重吸收，增加水排泄，有排水不排钠的特点，不影响神经激素、肾功能及电解质水平，能减轻容量负荷加重诱发的呼吸困难和水肿，并使低钠血症者的血钠正常化，对顽固性水肿或低钠血症疗效更显著，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向者。

注意事项：袢利尿剂可引起电解质紊乱（如低钾血症、低镁血症）低血压、糖代谢异常、听力障碍、高尿酸血症、多形性红斑等。若低钠血症合并容量不足时，可考虑停用利尿剂。

普坦类药物主要为口渴和高钠血症，偶有肝损伤。禁用于对口渴不敏感或对口渴不能正常反应、低容量性低钠血症、正使用CYP3A4 强效抑制剂（伊曲康唑、克拉霉素等）、无尿者。

04

MRA

醛固酮受体抑制剂，如螺内酯、依普利酮，可与醛固酮受体结合，竞争性拮抗醛固酮的排钾保钠作用，属弱效利尿剂，推荐用于难治性高血压，可有效降低收缩压和舒张压，减少心血管事件。此外，醛固酮受体拮抗剂有抗心律失常、防止心肌纤维化与心室重塑、心血管保护作用，可降低慢性心力衰竭者的病死率，长期使用ACEI（3个月以上）后，可出现“醛固酮逃逸现象”，在ACEI基础上联用醛固酮受体拮抗剂，可进一步抑制醛固酮，对心力衰竭者有益。

注意事项：可引起高钾血症、低钠血症，及男性乳房发育、性功能低下，女性乳房胀痛、毛发增多、声音变粗、月经失调等。螺内酯对性腺影响相对较大，可产生抗雄激素作用。依普利酮与性激素相关的不良反应较螺内酯明显减少。高钾血症、肾衰竭者禁用。

05

CCB

钙通道阻滞剂，包括二氢吡啶类CCB如硝苯地平缓控释制剂、氨氯地平、左旋氨氯地平、非洛地平；非二氢吡啶类CCB如维拉帕米、地尔硫䓬，广泛用于高血压的治疗，常用降压治疗药物主要是二氢吡啶类CCB。二氢吡啶类CCB可降压，有扩张血管、抗动脉粥样硬化、抗心绞痛作用，可解除冠脉痉挛、改善心肌供血、显著降低高血压者脑卒中风险，降压作用不受高盐饮食影响，还有肾脏保护能力，对代谢无不良影响。因二氢吡啶类CCB降压效果强，对血压控制不佳的HFpEF者，建议联合二氢吡啶类CCB控制血压。

注意事项：可刺激肾素释放、致RAAS激活和引起反射性交感神经兴奋（过度的扩血管作用）。常见踝部水肿、反射性心率加快、齿龈增生、面色潮红等。

06

β受体阻滞剂

交感神经兴奋性增强可促进心力衰竭的发生与发展，持续、过度的交感神经系统激活对心脏、肾脏和血管功能均有不良利影响。β受体阻滞剂如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛，可降压，通过抑制过度激活的交感神经活性，能抑制心肌收缩力、减慢心率，可改善心功能及心力衰竭的预后、降低心室肌重量和容量、改善心肌灌注、提高LVEF、延缓或逆转心肌重构、减少心血管事件，但可能影响糖脂代谢。

既往研究表明，窦性心率快与HFpEF预后相关。对合并快速性房性心律失常者，推荐β受体阻滞剂用于HFpEF的心率控制。

注意事项：可引起心动过缓、房室传导阻滞、液体潴留、低血压、血糖异常、乏力、肢端发冷、麻刺感或四肢冰凉、外周血管痉挛等。反复低血糖发作、糖耐量异常、周围血管病、间歇性跛行、慢性阻塞型肺病者慎用。禁用于病态窦房结综合征、心源性休克、低血压（收缩压＜90 mmHg）、二度及以上房室传导阻滞（无心脏起搏器）、心率＜50次/min、雷诺综合征、严重的外周动脉闭塞疾病、伴有坏疽危险的严重外周血管疾病、支气管哮喘急性发作期、严重支气管哮喘者。

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