胰岛素剂量使用及调整

随着我国经济的发展，大众饮食结构的改变，糖尿病患者越来越多，每位糖尿病患者及其接诊医生都绕不开这样一个问题：

是否使用胰岛素及其剂量的调整？

要弄明白这个问题，先明白以下几个概念：

1、基础胰岛素：非进食状态下，胰岛 β 细胞的持续胰岛素分泌被称为基础胰岛素分泌，约占胰岛素全天分泌总量的 50%，经皮下注射的外源性基础胰岛素可部分模拟正常人体的生理性基础胰岛素分泌作用，帮助控制基础血糖。（主要参考空腹血糖调整）；

2、餐时胰岛素：正常人在进食时会增加胰岛素的分泌以应对接下来通过进食进入人体的葡萄糖，保持人体血糖的相对稳定，糖尿病患者胰岛素或分泌不足或存在胰岛素抵抗，需要人为注入外源性胰岛素。

明白了以上概念，接下来讨论，什么时候该打胰岛素，打多少，怎么打的问题。

什么时候该打胰岛素：

所有1型糖尿病和妊娠期高血糖应接受胰岛素治疗，其中急性起病和β细胞明 显不足的慢性起病1型糖尿病患者要求终生胰岛素治疗。

2型糖尿病患者发生下列情况时需用胰岛素治疗

①高渗性高血糖状态、乳酸性酸中毒、糖尿病酮症酸中毒或反复出现酮症；

②血糖控制不达标的增殖型视网膜病变；

③神经病变导致严重腹泻与吸收不良综合征；

④合并严重感染、创伤、手术、急性心肌梗死及脑血管意外等应激状态;

⑤肝、肾功能严重不全;

⑥妊娠期及哺乳期；

⑦多种口服降糖药治疗血糖仍不达标；

⑧显著消瘦的或某些新诊断的严重高血糖2型糖尿病。部分2型糖尿病患者用较大剂量短期胰岛素强化治疗可明显改善B细胞功能，以后对口服降糖药仍有良好反应；

⑨同时患有需用糖皮质激素治疗的疾病；

⑩某些特异性糖尿病(如坏死性胰腺炎或胰腺切除)。

打多少：

第一步确定每日总量：

1型糖尿病：0.5 ~ 1 U/kg/d

2型糖尿病：0.3 ~ 0.8 U/kg/d

注：一般从最小剂量开始；但是体重越重，胰岛素抵抗越重的人，可以从中间值开始。（老医生的经验就体现在这些地方啦）

第二步确定基础胰岛素和餐前胰岛素的量：

一般为基础：餐时=0.5:0.5（如总量为30u,基础15u，三餐前15u）

也可为基础：餐时=0.4:0.6 (具体结合临床) 

在临床中三餐前胰岛素可平分至三餐（如15u，早中晚5-5-5）后根据患者饮食习惯及餐后血糖水平调整。

怎么打：

先说说血糖控制目标：

基础胰岛素

在开始治疗后，基础胰岛素可以每 2 ~ 3 天调整 1 次，直到空腹血糖达到控制目标。

◆ 如果空腹血糖测量值一直在 10 mmol/L 以上，每次胰岛素调整单位剂量 + 4 U。

◆ 如果测量血糖值在 7 ~ 10 mmol/L 之间每次调整单位剂量是 + 2 U。

◆ 如果患者胰岛素敏感性很高，或血糖已经接近比较严格的控制目标，则每次调整剂量为 + 1 U。   

餐时胰岛素

笔者认为这是另外一种计算方法（但可两者结合）   

餐时胰岛素剂量 = 0.1 U/kg/meal（例如：70 kg 的人可能需要的餐时剂量为 7 U 的速效，以上文介绍的55分或46分餐时胰岛素可能会有差别）。

注：速效胰岛素应该在吃饭前 15 min 注射，如果在吃饭前血糖已经低于 4.5 mmol/L，那么在吃第一口饭之前再注射胰岛素。

◆ 如果餐前餐后的血糖超值在 1.6 ～ 3.3 mmol/L 之间，那么说明 11 U 的胰岛素对于消化这一餐是足够的；

◆ 如果超过 3.3 mmol/L，那么可以考虑增加 2 U 的餐时胰岛素；

◆ 如果餐前餐后的血糖差值出现负值，那么说明这 11 U 的胰岛素对于消化这一餐来说有过量，下一次需要减少 2 U 胰岛素，并且需要测量餐后第 3 小时的血糖，预防低血糖的出现。

 

护士过来告诉你患者血糖高了怎么办？

引入一个概念

胰岛素敏感因子：1 U 胰岛素可以降低多少 mg/dL 血糖（注意单位，换算值大概为18， 200 mg/dL=11.1 mmol/L）

计算方法为：1800 /每日胰岛素总量（该法则只适用于速效胰岛素）

如患者（60kg）血糖为13.9mmol/l，你想将其降至8.4mmol/l，怎么算？

首先将血糖换算为国际单位（约等于，别杠）：13.9mmol/l*18=250mg/dL

 8.4mmol/l*18=151mg/dL

差值 99mg/dL

1800/60*0.7=43（每1u胰岛素可使该患者降低43个国际单位血糖）

因此需临时应用胰岛素剂量为

99/43=2.3u（临床可能注射3u或2u）

注:仅供没有经验的医学同行进行参考或思路，并不构成标准，欢迎各位指出不足或错误。

参考：

人卫8年制内科学教材

公众号丁香园内分泌时间