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（作者：王家伟 2023–2-27） 患者女，40岁，主诉怕冷，身体酸痛和口腔溃疡。自述两日前突然出现怕冷，身体酸疼症状，自服小柴胡颗粒后，怕冷好转，又服用布洛芬等解热镇痛药，身体酸痛未见好转。后又出现口腔溃疡，且疼痛更加明显，自服黄连汤加减药物后，口腔溃疡疼痛缓解。但又出现明显恶寒，全身身体酸疼更甚。 刻诊：2023年2月24日初诊，患者身体瘦小，面目暗青，怕冷，肩背部、四肢酸痛，手足温，手微潮。无口干口渴口苦，二便基本正常。舌体瘦小，舌质淡嫩，有齿痕，苔黄腻，双脉浮紧数。据证给予：柴胡桂枝汤。次日就诊时反馈称当晚出现发热，自服退热药后，汗出热退，身体除颈背部疼痛减轻外，四肢酸痛明显。 二诊：观其舌体瘦小，有齿痕，舌苔白腻，脉弦有力。处方：桂枝新加汤：桂枝18克，白芍24克，生姜24克，党参18克，大枣3枚克，炙甘草12克。患者服药一剂后，身体疼痛消失，未再发热恶寒，但口腔溃疡依旧，大便较前软烂，嘱咐患者继续服药1剂巩固疗效。 辨析： （1）《伤寒论》中描述桂枝新加汤：“发汗后，身疼痛，脉沉迟，桂枝新加汤主之”。“发汗后”，“脉沉迟”，提示病人身体津液，气血亏虚，因为还兼有表证表邪，所以使用新加汤治疗。 （2）该患者身体疼痛的原因是素体气血不足，外感表邪，需要在补益气血的基础上解表散邪，因此选择桂枝新加汤。桂枝汤方解表散邪，加量白芍，人参，生姜补益气血。这个处方使用的关键，就是如何准确判断患者存在“气血不足+表邪”的问题。 （3）对于这位患者而言，身体瘦小，面目暗青，舌体瘦小，舌质淡嫩，舌边齿痕是身体气血不足的表邪。尽管脉象，并非条文里新加汤对应的沉迟脉。此外这名患者，存在反复口腔溃疡，月经推迟，胃胀纳差，大便干稀不调等问题。通过长期定期服用黄连汤加减方和参茸固本片后，月信准时，胃胀纳差，大便干稀不调，口腔溃疡也得到明显改善。结合病史，也能得到患者素体气血亏虚的证明。 （4）外感表证的身体疼痛，一般是体表津液过度聚集导致，需要使用麻黄，桂枝，柴胡等解散表位水气的药。患者先后服用柴胡剂，解热镇痛药后，怕冷身体酸疼依旧，说明通过发散津液的方式并不能缓解患者身体的疼痛，当然有人会好奇为什么不使用麻黄。这种气血亏虚，舌苔瘦小的人，最需要谨慎使用的反而是麻黄。加上使用柴胡，解热镇痛药效果不好时，就不能选择麻黄剂，一汗再汗，过度发散津液，需要考虑补虚解表的方式，因此最终选择了新加汤。 （5）由于个人能力有限，一诊还是没有准确开到新加汤，而是习惯性的开了柴胡桂枝汤去解热镇痛。这张方剂没有取得满意的疗效，但是通过患者使用小柴胡汤，柴胡桂枝汤，桂枝新加汤后的疗效反馈，也可以观察到几个很有意思的现象。①患者使用小柴胡颗粒，怕冷消失，身体疼痛未见缓解；②使用柴胡桂枝汤，身体疼痛缓解一部分，使用新加汤后疼痛完全消失。③柴胡桂枝汤可以拆解为小柴胡汤和桂枝新加汤。④患者服药驱邪力强，补益最弱的小柴胡汤，身体疼痛无效；⑤在小柴胡汤基础上，服用补益效果增加的柴胡桂枝汤，有一定疗效。⑥直接服用补虚效果最强的桂枝新加汤，完全康复，也可以说明患者的身体疼痛，是气血亏虚导致的。 |
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