股四头肌肌腱断裂的手术治疗

股四头肌肌腱断裂好发于40岁以上患者，自发性断裂可能伴有痛风、糖尿病或服用激素等基础疾患。其病理类型包括不全断裂、急性单侧完全断裂、急性双侧完全断裂、陈旧性断裂、肌腱炎（跳跃者膝）。

临床三联证是急性疼痛、不能主动伸膝和髌上股四头肌肌腱空虚感。髌上股四头肌肌腱空虚感：有严重的血肿存在时髌上股四头肌肌腱空虚感会被严重的血肿遮掩而表现阴性，可嘱患者仰卧位，主动屈髋，这时股直肌收缩，向近端牵拉残留的股四头肌，增大髌上陷凹。

治疗原则是不全断裂保守治疗，伸膝固定6周；完全断裂手术治疗。

手术切口采用膝前中线直切口或横切口。

一、新鲜股四头肌肌腱断裂术式

（一）端对端直接缝合

股四头肌肌腱体部断裂，断端远近侧有足够的腱性部分，端对端直接缝合。

（二）经髌骨钻孔缝合固定

膝前中线直切口或横切口，分别自内侧和外侧掀开全厚皮瓣，显露四头肌肌腱断端，冲洗清除血肿并显露和评估股四头肌肌腱断裂程度，可吸收线预留于内外侧支持带但不打结，缝合断裂的股四头肌肌腱后再打结。清除股四头肌肌腱断端退变的组织并断端新鲜化后缝合。股四头肌肌腱断裂最常见的断裂部位是位于腱骨移行部，通过在髌骨上钻孔修复。两根不可吸收线以Krakow或Bunnell缝合法缝合肌腱断端，在肌腱断端留下4股游离缝线。清创粗糙化髌骨底部股四头肌附着部以获得新鲜的松质骨床，有利于腱骨愈合。之后，通过髌骨钻3个（或4个） 2mm骨孔，3孔（或4孔）平行于髌骨纵轴并且彼此平行。缝线置于Keith针或Beath针经骨孔穿过, 膝关节完全伸直位时，在远端打结。之前预留于内外侧支持带的缝线打结，不过有些医生喜欢外侧支持带不打结以起到松解作用。膝关节屈曲0°～90°，确保髌骨正常的运动轨迹和缝合张力。通常不必加强缝合。

（三）锚钉缝合固定

患者仰卧位，膝关节中线切口，起自髌骨上极（superior pole）远端，向近侧延长约5 cm，切开深筋膜显露断裂的股四头肌肌腱和支持带，明确断裂的程度，清除血肿和肉芽组织，完全清除附着于髌骨上极的纤维组织以显露下方的骨质，在髌骨上极扩新开出一个横形小骨槽，显露其下的松质骨增加腱骨愈合率。根据股四头肌肌腱断裂的类型，断裂边缘适当扩新。根据股四头肌肌腱断裂的严重程度、患者体型和手术医生的偏好，在髌骨上极通常用2.5mm或2.7mm钻头钻2～3个锚钉引导孔（pilot hole）所钻深度接近于拟置入锚钉的长度经引导孔置入锚钉。一般使用配有2股2号纤维线的5.0 mm钛锚。锚钉安全置于髌骨内（孔眼通常应该位于骨上缘下方）后，缝合线穿经肌腱。穿经股四头肌肌腱的缝合方法有改良Mason-Allen、Krackow和Kessler等。

（四）Scuderi术或股四头肌肌腱瓣翻转术：用于缝合新鲜股四头肌肌腱断裂或新鲜股四头肌肌腱断裂缝合术后牢固程度差的加强缝合。在断裂的股四头肌近端前面取蒂位于远侧的部分厚度的三角形肌腱瓣，底边长2英寸，两边3英寸，之后翻转向远端缝合。

二、陈旧股四头肌肌腱断裂术式

Codivilla 延长缝合术：适用于两断端存在缺损的陈旧性股四头肌肌腱断裂。如果两断端没有缺损，按急性断裂缝合。如果两断端存在缺损，不能直接缝合，自股骨游离股四头肌，松解粘连，恢复肌腱长度后再缝合。如果松解后仍不能恢复长度原位缝合，建议Codivilla延长缝合术。在断裂的股四头肌肌腱近断端做一倒V形切口，倒V形切口的远端距离断端约1.3～2.0 cm，切取全厚肌腱瓣，不可吸收线缝合，V形瓣翻向远端并缝合，倒V形切口的近端部分边对边缝合。