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术语“Lisfranc损伤”是指一个或多个跖骨相对于跗骨移位的损伤。这个名字来源于拿破仑时代的一位法国外科医生和妇科医生，他在1815年第一个描述了这种损伤，并描述了这个平面的截肢。这个术语的使用非常广泛，可以指低能量运动损伤或高能量损伤，以及纯粹的韧带损伤或与跖骨、楔骨、舟骨或骰骨骨折相关的损伤。
法国医生Jacques Lisfranc（1790-1847） Lisfranc损伤并不常见，约占所有骨折的0.2%，在20%的病例中漏诊或误诊。男性患Lisfranc损伤的可能性是女性的两到四倍，可能是因为他们更频繁地参加高速活动。Lisfranc损伤大多数（87.5%）为闭合性损伤，在运动员中越来越常见，在运动员中常见轻微的Lisfranc损伤发生在足球、体操和跑步等运动中（图1）。
图1 Lisfranc关节即跖跗关节（TMT）骨折脱位间接损伤的机制：跖屈时足部的纵向力。 Lisfranc关节的解剖 Lisfranc关节或跖跗关节（TMT）由与三块楔形骨和骰骨相连的五块跖骨形成。第一、第二和第三楔形-跖骨关节的特征在于高稳定性，很少或没有活动性；然而，第四和第五跖骨与骰骨之间的关节具有更大的灵活性，这是脚适应地面所必需的。 骨性稳定由前三个跖骨基部的梯形形状决定，它们各自的楔形骨形成一个稳定的弓，称为“横向弓或罗马弓”，第二个TMT关节作为拱顶基石。第二跖骨嵌入第一和第三楔形骨之间的凹槽中，最浅的第二TMT关节榫眼被认为是遭受Lisfranc损伤的风险因素。 理解稳定Lisfranc关节的韧带结构也很重要（图2）。这些结构包括：1）穿过每个TMT关节的TMT背侧和跖侧韧带——背侧韧带较弱，这解释了为什么移位通常是背侧的；2）连接第二和第五跖骨的跖骨间韧带。在第一和第二跖骨之间没有跖骨间韧带。然而，从第一楔骨的外侧区到第二跖骨的内侧区有一个足底骨间韧带，通常称为Lisfranc韧带；（3）由第一和第二跖骨的TMT韧带和Lisfranc韧带形成的Lisfranc韧带复合体。后者是最强和最厚的，是稳定第二跖骨，从而维持中足足弓的必要结构。
图2 TMT关节解剖：（a）背侧视图。蓝色为TMT背侧韧带，第一楔骨至第二跖骨（c1-m2）。棕色的跖骨间韧带，不存在于第一和第二跖骨之间（m1-m2）。（b）跖侧视图。红色，足底TMT韧带；在绿色中，骨间韧带（Lisfranc韧带），仅在第一楔骨和第二跖骨之间（C1-M 2）。（c）Lisfranc韧带复合体示意图。 Lisfranc损伤的临床表现、影像学研究和分型 对于主诉中足疼痛的患者或出现其他可能掩盖诊断的损伤的外伤患者，我们应该怀疑Lisfranc关节损伤。早期诊断对于预防后遗症和功能障碍或急性并发症（如骨筋膜室综合征）非常重要，这些并发症需要筋膜切开减压术进行紧急治疗。
图3 交通事故中的Lisfranc和Chopart关节开放性骨折（高能量损伤）。 高能损伤更容易诊断Lisfranc损伤（图3）。其特点是足部畸形，伴有疼痛、肿胀和无法行走。一般由直接创伤导致，如在交通事故中发生的，通常伴有软组织和神经血管损伤。急诊摄片必须要求进行基于三个平面的非负重X片：1）足前后位片（AP）（图4a）：应检查第二跖骨内侧边缘与第二楔骨内侧边缘之间的对齐。第一和第二跖骨基部之间的距离不应超过2毫米。“斑点征”（图4b），即第一和第二跖骨间隙中的小骨碎片，表明Lisfranc韧带撕脱；2）足斜位片（图4c）：应检查骰骨内侧边缘和第四跖骨内侧边缘之间的对齐；3）足侧位片（图4d）：应评估跖骨的背侧或跖侧的移位。
图4 Lisfranc损伤放射学研究：(a）足前后位(AP)片。注意第二跖骨内侧皮质（M2）与第二楔骨内侧皮质（C2）的不连续性（黄色和红色线条）。(b)“斑点征”，Lisfranc韧带骨折-撕脱。(c)足斜位片，显示骰骨内侧皮质和第四跖骨内侧皮质的连续性（m4）（红线）。(d)侧位片显示跖骨背侧脱位（红线）。 计算机断层扫描（CT）扫描（图5）允许更准确地评估Lisfranc关节。它能诊断在X光片中观察不到的更细微的骨折和半脱位。术前CT扫描通常用于手术计划。磁共振成像（MRI）对于评估软组织损伤和韧带损伤非常有用。它在确定Lisfranc关节不稳定性方面的灵敏度和预测值高达94%，因此可用于诊断隐匿性Lisfranc损伤。
图5 通过CT扫描Lisfranc关节：（a）CT扫描可以准确描述TMT关节的细微病变。(b)跖骨基底部和楔状骨粉碎骨折。第一和第二跖骨之间的间隙增宽，以及Lisfranc韧带止点撕脱骨折（“斑点征”）。 Lisfranc损伤的分型最初是由Quenu和Kuss在1909年根据三柱的概念描述的：主要分为同侧移位、单独移位和分离移位（图6）。Hardcastle等人在1982年修改了分型：A型，所有跖骨都向一个方向移位，完全一致；在B型中，与一个或多个跖骨移位方向部分不一致；C型骨折移位完全不一致（图7）。1986年Myerson提出了对该分型的修改，显示了骨折移位更大的复杂性（图8）。
图6 Lisfranc损伤Quenu和Kuss分型（1909）。
图7 Lisfranc损伤Hardcastle分型（1982）。
图8 Lisfranc损伤Myerson分型（1986）。 隐匿性Lisfranc损伤 诊断低能量Lisfranc损伤可能具有挑战性。患者通常表现为疼痛和肿胀，但没有畸形，他们通常可以行走。历史上，轻微Lisfranc半脱位的患者感觉或听到中足“砰”的一声，随后是负重时的初始疼痛，然后疼痛减轻。中足扭伤是继跖趾关节损伤之后第二常见的运动员足部损伤。 以下情况高度提示Lisfranc损伤：1）中足水平的足底瘀斑（图9）；2）触诊或操作TMT关节时疼痛。在另一只手保持后足固定的情况下前足被动外展和旋前的激发动作是有用的；3）警惕第一跖骨间间隙皮肤的敏感性。Lisfranc损伤与腓深神经内侧终末支的创伤后神经病变和两点辨别能力下降有关；4）“钢琴键试验”，包括移动受累的跖骨的头部，同时牢牢地握住中足和后足，有助于避免受影响的TMT关节；5）踇趾和第二趾之间的距离增加，称为“正性间隙”，这与楔骨间不稳定相关。
图9 足底瘀斑是Lisfranc损伤的特征性体征。 在这些情况下，应该双足同时进行摄片检查。如果疼痛不允许进行X光检查，可以在足部局部麻醉下进行X光检查。负重位摄片优于在应力操纵下进行的射线照片，在应力操纵下，与身体的整个重量相比，施加的力是有限的。最近的研究表明，高弓足在Lisfranc损伤患者中更为常见。 2002年，Nunley和Vertullo为Lisfranc关节的隐匿性损伤提出了一种新的分型（图10），这种损伤是由低能量机制产生的，典型的运动员在足底屈曲站立时遭受轴向负荷并轻微旋转。分为三期：I期，患者不能进行运动，在负重足正位X光片上第一和第二跖骨之间没有移位，但骨扫描阳性；II期，在负重足正位X光片上，第一和第二跖骨之间的分离为2 mm至5 mm，但负重侧位片上内侧纵向弓没有丢失；III期，分离>5 mm和内侧纵弓缺失，描述为第五跖骨足底边缘和第一楔骨足底边缘之间的距离减少。
图10 Lisfranc损伤Nunley和Vertullo分型（2002）。 2018年Sivakumar和Myerson在修改的Hardcastle分类中引入了第四个类型（图11），其对应于所谓的Lisfranc隐匿性损伤分为D型。它被细分为D1型，从第一楔骨（C1）到第二跖骨（M2）C1与M2的距离⩽2mm，不需要手术固定；D2型，C1与M2的距离>2mm，需手术固定。D2型可为单纯韧带型（D2 L），也可为骨撕脱型（D2B）。这种修改有两个优点：1）将Lisfranc损伤的整个范围被合并到一个单一的分类中；2）它使用C1和M2之间的距离作为参考，该距离已被证明在确定Lisfranc损伤方面更精确和敏感。
图11 Lisfranc损伤Sivakumar和Myerson分型D型（2018）。 Lisfranc损伤的治疗 忽视或治疗不当的Lisfranc损伤可导致进行性畸形、不稳定和创伤后骨关节炎(OA)，这可发生在多达一半的Lisfranc损伤病例中。
图12 作者推荐的Lisfranc损伤治疗方案。 非手术治疗 只有一种情况需要非手术治疗，并且这种治疗的结果良好，患者可以恢复到受伤前的体育活动水平。那就是Lisfranc韧带扭伤，是稳定且非移位的损伤，符合Nunley和Vertullo分类的I期。他们可以在六周内不负重的情况下用石膏靴进行保守治疗。如果在六周后，中足疼痛消失，则允许使用矫形鞋垫逐渐恢复特定的体育活动。如果在六周时疼痛持续，将再使用四周带承重功能的矫形靴。 手术治疗 移位或不稳定的Lisfranc损伤患者通常需要手术治疗，以实现解剖复位。创伤后OA的风险将取决于复位的质量。 在高能量损伤（如交通事故）中，需要考虑骨筋膜室综合征的可能性。如果怀疑存在此症状，应进行筋膜切开减压术。如果跖骨移位较大，急诊通常会使用克氏针或外固定器进行复位和稳定，这种方法可以促进软组织更好地愈合，降低骨筋膜室综合征的风险。最终的手术需要推迟10到15天，直到软组织愈合和皮肤上出现皱纹（皱纹征）。 作者在Lisfranc损伤（高能量或低能量）的手术技术中，采用以下方法：将患者放在仰卧位，将靠垫放在同侧大腿下方，并使用支架将膝盖保持在90度屈曲状态，这有助于进行复位和固定。
图13 作者推荐的Lisfranc损伤手术体位。 手术通常采用开放性手术。如果累及第三跖跗关节或第四、五跖骨不稳定，采用双入路，在第一跖骨间隙做一个纵向切口，另一个纵向切口与第四跖骨对齐。顺序从内侧向外侧进行复位。首先复位第一跖楔关节后予以克氏针临时固定，再用一枚3.5mm空心螺钉从第一跖骨到第一楔骨进行固定。然后，使用第二个螺钉从第一楔骨到第一跖骨固定。下一步是缩小第一和第二跖骨之间的间隙。为此，在第一楔形骨的内侧区和第二跖骨的外侧区之间使用复位钳，复位满意后使用从第一楔形骨到第二跖骨基部的4或4.5 mm的位置螺钉进行固定。一旦关节复位，下一个螺钉从第二跖骨到第二楔骨。通过第四跖骨上的切口，评估第三跖跗关节，并在必要时进行复位。使用两个交叉的3.5mm空心螺钉或克氏针进行固定。每个关节必须用两个螺钉或一个螺钉和一根克氏针固定。如果第四和第五跖骨受累，将在跖骨和骰骨之间用克氏针固定，并在六周后移除。
图14 术中图像：（a）注意第一和第二跖骨之间的分离（黑色箭头），由于Lisfranc韧带复合体断裂（黑线）而导致不稳定。（b）第一跖骨间间隙的复位。 如果跖骨基部或楔骨骨折粉碎（图15和图16），建议使用背侧钢板来稳定相应的关节；通常在第一楔骨和第二跖骨底部之间使用一种被称为“Lisfranc螺钉”的位置螺钉。对于纯粹韧带性的Lisfranc损伤，也建议采用同样的手术技术。
图15：Lisfranc损伤的内固定：（a）第二跖骨基部粉碎性骨折；（b）术后Lisfranc螺钉缩小第一、二跖列间隙，并用背侧跨关节钢板固定第二跖楔关节上。
图16：Lisfranc损伤的内固定：(a）第二、第三和第四跖骨基部粉碎性骨折。虽然跖骨间间隙没有明显增加，但存在韧带不稳定。（b）术后正位片，对内侧柱螺钉固定，并使用Lisfranc螺钉和背侧钢板稳定中间柱。还进行了第四跖骨基部钢板固定术。外侧柱未行跨关节固定。（c）术后侧位片。 术后使用石膏托制动保持2-3周。拆除石膏时同时拆线，再更换成非负重步行靴4-6周。在此期间，可以脱下靴子进行脚踝背屈练习。在此之后，允许使用行走靴承重4周。根据临床和影像学检查，逐步允许进行8至12个月的体育活动。一般不常规取出内固定。 目前存在的争议 切开复位内固定与一期关节融合术的比较 Lisfranc损伤的传统治疗方法是切开复位内固定(ORIF)。然而，一些作者认为初次部分关节融合术效果更好，再次手术率更低。甚至已经表明，纯韧带低能量的Lisfranc损伤在初次关节融合术中具有更好的功能结果。 在一项荟萃分析中，Smith等人发现，当比较这两种技术时，在功能结果或非解剖复位方面没有显著差异。当使用ORIF时，仅在硬件移除的再操作率上有显著差异。 再手术的比率会影响决策。Buda等人在最近的一篇文章中得出结论，与接受初次部分关节融合术治疗的患者（29.6%）相比，接受ORIF治疗的患者的再次手术率（29.5%）并不高。再手术最常见的原因是接受ORIF治疗的患者的创伤后OA和接受初次关节融合术治疗的患者的骨不连。 在一项对单纯韧带Lisfranc损伤患者进行的前瞻性随机试验中，在接受Lisfranc关节融合术的患者中，观察到短期和中期的功能结果更好，患者在术后期间达到其先前活动水平的92%。在ORIF的情况下，他们只达到了以前活动水平的65%。在临床实践中，骨科医生通常不愿意对年轻而活跃的隐匿性Lisfranc损伤的患者进行关节融合术。 ORIF：跨关节螺钉与背侧桥接钢板的比较 与克氏针固定技术相比，螺钉固定后活动恢复快，二次移位发生率低。克氏针易于植入和移除，但已显示出高达32%的二次移位或复位丢失。因此，它们仅用于外侧柱（第四和第五跖骨）的损伤。 尸体生物力学研究表明，皮质螺钉和带螺纹的空心螺钉在部分负重的情况下具有相似的强度。因此，带部分螺纹的空心螺钉可以在不牺牲固定强度的情况下缩短手术时间。 跨关节螺钉的使用一直受到质疑，因为它们会造成关节面损伤（2%至6%）。由于这个原因，近年来开始使用跨关节钢板。这些钢板在不损害软骨的情况下提供稳定性。在一项比较经关节螺钉和背侧钢板接骨术的生物力学研究中，证实了这两种方法在减少和抵抗TMT关节负重移位方面具有相似的功效。 在Kirzner等人最近发表的一项回顾性研究中，观察到使用背侧桥接钢板治疗的患者比使用经关节螺钉或钢板和螺钉组合治疗的患者具有显著更好的功能和放射学结果。此外，无论采用何种固定方式，完全性Lisfranc损伤（同侧或发散性）的预后较差。钢板不会导致关节损伤，但它们需要更广泛的手术暴露，并会增加软组织刺激。 在Lisfranc关节融合时，足底钢板结合加压螺钉似乎更好，并且更符合内固定研究协会（ASIF）的生物力学原则，因为钢板位于张力较大的一侧。足底钢板已经证明，它们更好地适应骨的轮廓，减少对软组织的刺激，并为它们提供更好的覆盖。在尸体的生物力学研究中，Klos等人证明了足底钢板比背侧钢板给关节融合术带来更大的稳定性和刚性。 结论： 高能量Lisfranc损伤易于诊断；应该特别注意那些中足疼痛和足底血肿的患者，因为几乎肯定会出现TMT关节损伤。如果漏诊，可能会出现创伤后骨性关节炎、不稳定、足部畸形等后遗症。目前的趋势是对所有表现出负重不稳定或初始移位（表明Lisfranc韧带复合体断裂）的Lisfranc损伤进行手术治疗。 获得满意的功能和影像学结果的最重要因素是实现最佳的解剖复位，这与所使用的技术或所使用的内固定无关。另一方面，在切开复位内固定和初次部分关节融合术之间，无论是功能结果还是复位程度，都没有观察到具有统计学意义的差异。只有一期部分关节融合术在单纯韧带Lisfranc损伤中显示出更好的效果。 根据生物力学研究，使用经关节螺钉和背侧钢板在负重复位和移位方面没有差异。只有一项回顾性临床研究显示使用背侧钢板效果更好。然而，根据上述研究，Lisfranc损伤的严重程度和复位的质量是最具决定性的因素。通常提倡使用经关节螺钉，当关节面过度粉碎时，建议改为使用背侧钢板或一期关节融合术。 参考文献：DOI: https:///10.1302/2058-5241.4.180076 |
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