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我还要讲一个问题，那就是中医的诊断学教学应该改革，应该进行现场教学，即使不能现场教学，那也应该每次上课有标本进行示范。否则，诊断学从书本到书本是学不好的。包括我们的教师，如果不上临床，那么他讲的诊断学也是空洞的。 比如，就以望诊知识而言，水痘、麻疹、湿疹、风疹、鹅口疮、扁桃体肿大、口腔苔藓如何区别？不管你在教室里讲得如何天花乱坠，学生下次碰上了还是搞不清。我讲个例子，有位长沙火车站领导的孙子在铁路医院高烧5天不退，把我请去。我一看原来是麻疹，旁边好几个医生没认出来，他们说从来没见过麻疹，问我是怎么知道的。我说书上都有啊，更重要的是我见过不少麻疹病人。所以说，诊断学一定要在临床教效果才好。 什么是绛舌？什么是紫舌？什么是腻苔？什么是滑苔？只有看到病人才讲得清，没看到就讲不清。 比如，我们的古人写脉象写得够明白了吧，“滑如圆盘走珠”，依我看“滑者，溜也”；古人说“弦似张弓”，依我看“弦者，劲也”；古人又讲“浮如水上飘舟，浮如空中吹毛”，读了这些以后到临床就能把出脉来吗？ 我院有个领导家属在附一院心内科病危，清早请我去看，我一把脉是“虾游脉”，“虾游静中跳一跃”。我当场就把家属叫到一边，说：“三天前你们为什么不找我？现在我没有处方开了，准备后事吧！”病人已危在顷刻。家属说：“医生没讲啊！我们不知道有这么严重啊！”家属赶紧把医生叫来，结果到中午病人就死了。这就是诊断，如果不是在临床上实实在在地见过一次，只在课堂上讲虾游脉、雀啄脉，学生怎么也不会明白，实实在在地见过一次，他就有印象了。因此，中医的真正硬功夫是在临床，而不是在于会写书、会讲课。别人说熊老师的课讲得好，那不是最重要的，重要的是在诊断上，在临床上能起死回生，那才是真功夫。中医有中医的优势，西医有西医的优势，我们要善于发挥中医在诊断和治疗方面的优势。 现在讲中医诊法。中医怎么诊断疾病？它的原理是什么？就是一句话——“有诸内，必形诸外”。 就是根据脏象功能判断人体的生理功能失职，不管哪个系统失职，在外面就会有表象，身体就失常，身体一失常就出现病态，生理失常的病态是由于内在系统出了问题。内在的功能失职，才有外在的症状表现，这叫做“有诸内者，必形诸外”。 有正常的生理系统，外面就有正常的生理表现；有正常的生理系统失职，外面才有功能表现的失职。所以我们就可以“司外揣内，以表知里”，这就是中医诊断的原理和依据，即《内经》所谓“视其外应，以知其内脏，则知所病矣”。 中国历史上最早的名医扁鹊，传说他可以隔着墙看人，那是神话，是为了说明他的观察能力、分析能力很到位。所以一个中医的高明之处在于诊断方面十分敏感。这个敏感的基础是什么？就是要十分熟悉人体生理系统。像我刚说的这个脏象的知识，如果你不是十分熟悉，那么人体外面有什么表现你根本就不知道，而且联系不起来，也就找不出毛病了。 就像汽车开在路上突然熄火了，一般的司机不知道毛病出在哪个地方？而高明的司机就知道哪个螺丝松了，哪个地方出了毛病，他一下子就可以修好。作为中医，就要有这个能力，病人有一点点异常表现，马上就判断是什么问题，这就是从外察内。 中医的诊断是很全面的，我们讲望、闻、问、切，这四个字出自《内经》，在《难经》里面把它归纳为四诊。《内经》讲：“见其色，知其病，命曰明；按其脉，知其病，命曰神；问其病，知其处，命曰工。”《难经》又讲：“望而知之者谓之神，闻而知之者谓之圣，问而知之者谓之工，切而知之者谓之巧。” 第一个是望诊，包括望人体形态，望人的神情，还包括望面色和望舌色等，温病学家就特别重视望舌。通过望诊，可以了解人体的变化。比如望舌，白苔主表，白腻苔主湿，黄苔主热，黄腻苔主湿热，黑苔而燥主热毒，黑苔而润滑主寒湿，滑苔主痰，舌红无苔或少苔主阴虚，舌上有裂痕属精血亏损舌，边有齿痕为脾气虚弱，这都是中医望诊的知识。 中医的闻诊包括听声音、听呼吸音等。 如呼吸是否喘促，是否咳嗽，你一听就知道。比如：
还有一种闻诊就是用鼻子的嗅觉，比如说肝病，以我的经验，肝病到了非常严重的程度，就会出现特殊的肝臭，是一种讲不出的味道。凡是肝病，只要闻到那个肝臭味，就知道病人很危险了。 再比如我在临床听到的一种死呃声，有的病人快要死的时候有三声呃逆。 我讲个故事给你们听听：在早年的时候(“文化大革命”期间)，正月初二，我因病重在家躺着，外面下大雪。一农民天不亮就跑到我家，我当时起不了床，一身发抖，病得很厉害。那农民说家里有个患急症的儿子，病得很厉害，前天就大便拉血，在医院找了很多医生都没看好，一定要我去看一下。 我听他讲后就起床了，拄了一根棍子，早饭都没吃就出发了。他家离我家大概有十里山路，我走了大概两三个小时才到他家，外面仍在下大雪。那个男孩叫龙成，到现在我还记得他的名字，18岁。我一到他家，见到操场外面有棵柚子树，树下铺着一件农民用来防雨的蓑衣，孩子就在那里躺着。 我说：“龙成，你怎么躺在那里，外面冷啊！”他说：“我坐在这儿凉快。”就这么一句话，这不是反常吗？下雪了，他却说坐那儿凉快，给我的第一印象是这个病人很反常。 于是我让他进屋来，他进来了就坐在火坑旁边。那时农村的火盆是一个土坑，是烧火取暖用的。我就坐那休息，走路已经很累了。我大概休息了十分钟，就听到病人出了一声呃声，这呃声悠长低沉。 对于这种呃声我很敏感，我是怎么分辨得出这种特殊的呃声呢？书上虽然有过记载，但若没有见过，一下子是听不出来的。早在三年前，曾经有一个农村的农民在山上干集体活，突然下大雨，大家躲在一个土房子里，这时候风一刮，土房子就垮了，于是伤了七八个人。等我们去抢救的时候，看到已经死了两个，我听到有一位老人在死之前出了一声呃声，就是书上说的死呃声，于是我就有这个经验了。 这个龙成坐到那儿，我就听到他的一声呃。我心里一惊不对！这呃声不对呀！我随即切脉，切到一个“鱼翔”脉，时有时无，两手都是一样。我担心脉没切准，因为我带病走了十里山路，走得气喘吁吁，满身大汗，饭都没有吃，就喝了一杯茶。于是我说过几分钟再看。就在我准备再看脉时，第二声呃声出来了，我一听，第一感觉告诉我是死呃，我马上就肯定了；再切脉还是“鱼翔”脉，左右手都是“鱼翔”脉。 我于是又问他哪里不舒服，他说没哪儿不舒服，就脖子不舒服，就讲了这一句话。他是腊月二十九开始大便下血，腊月三十也下血，去医院没治好。但正月初一竟然没有下血了，初二我去的时候他已经没下血了。我问他当时的症状，他只说脖子不舒服，他讲不出其他什么症状，这是失了神的表现，加上又是“鱼翔”脉，又是呃逆声，实际上病人危在顷刻。 我给他开了一个独参汤，开的是一味高丽参。我跟他哥说：“你快去医院拿药，去医院有十里路，这药拿回来，如果来得及吃就马上吃，如果来不及还可以到医院退钱。”那时一支高丽参七八块钱，这对农民来说了不得啊，不像现在。 但在病家送我出门时，病人第三声呃声出来了。我走出他家门大概半里路，这个小孩就死了。可见听声音是很重要的，这就是闻诊。 闻诊，《中医诊断学》上讲是两种闻，一种是闻声音，一种是闻气味，而重点在于闻声音。听声音很重要，有些临床知识是书本上没有的，需要我们在临床上不断地摸索、认识。我经常讲学理论不等于会临床，书读得好也不一定会临床，理论和临床是有很长一段距离的。因为疾病是千变万化的，不是完全按照书上所说的那样。比如太阳病一定是头项强痛而恶寒？少阳病一定是口苦、咽干、往来寒热、胸胁苦满、脉弦？这只是一个提纲，张仲景云：“但见一证便是，不必悉具。”下面我讲两个闻诊的例子。 我年轻的时候在农村当医生，有一次坐在理发店躺椅上理发，门口围了十几个病人等我看病。突然门外抱进来一个小孩，我一听就说：“来了个白喉的危重病人。”众人皆吃惊，问我如何知道是个“白喉”？关于“白喉”，书上描述其呼吸喘促声是犬吠声，所谓“犬吠声”，是指狗在晚上害怕时的一种嘶叫声，那种空而嘶的声音。即使我这样描述，大家也还是不清楚，只有在白喉病人前亲耳听到过，才会知道什么是“白喉”。这个危重病人被我给治好了，现在估计有五十多岁了。这个例子讲的就是“白喉”的犬吠声。 “文化大革命”后期，我还在农村医院当医生，当时的农村基层医生人人都必须参加防疫工作，防治疟疾、麻疹，参加爱国卫生运动等。当时正值春季，石门县组织卫生防疫大检查，有一个公社的防疫专干汇报说没有传染病，我们查了一天也确实没有发现什么，于是天黑的时候我们就准备回去。当路过一个小村落的围墙外面，我突然听到里面有特殊的咳嗽声，我就说这里有“百日咳”，大家都不相信，我们走进去查，一下子发现8个“百日咳”的患儿。后来他们都说，以后你们检査不要再派熊医生来了，他太厉害了。“百日咳”是什么样的声音呢？书上叫顿咳，俗名叫鸬鹚咳。这种咳嗽很凶，连续咳嗽，咳到最后伴有一声拉长的如鸬鹚的叫声，这就是“百日咳”，是种很特殊的声音。 上面说的就是闻诊。别看中医看病看似很简单，作为一个中医，鼻子、耳朵、眼睛都要很灵敏，一个耳聋的人是当不好中医的。病人的咳嗽声、喘息声，声音的悠扬、短促、重浊、清长都是不一样的。鼻炎的患者，一听就知道是鼻炎，他鼻涕堵塞了鼻道，说话时鼻音很重。这就是闻诊所得，关于闻诊在这里就不作一一详述。
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