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《伤寒论》辨太阳病脉证并治（中），进一步讲了太阳病的麻黄汤证，加上葛根汤、桂枝汤等的区分，又进一步讲了判断错误时，误下、误汗、误吐等等的问题治疗方剂； 熟悉这些条文，能够让我们进一步，理解邪气在体内入侵的具体路径，以及《伤寒论》六经辩证的巧妙、简洁； 我自己的体会，严格按照《伤寒论》的六经思路，大方向清晰易辨，用药普通、简单、味数少，再参考原方药量，不管小孩还是老人，1-2天即可明显见效，症状、舌苔、脉搏、睡眠等都立即开始改善，让我们感叹“用药如用兵”的酣畅淋漓；绝对不会出现现在市场上，吃十天半个月的中药，还看不出效果的情况。 《伤寒论》太阳病中篇的条文有96条之多，我们分2次来学习； 今天学习《伤寒论》太阳病中篇（A），主要内容讲太阳病的更多治法： 1. 葛根汤证 31、太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。 32、太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。 33、太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之。 34、太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄连黄芩汤主之。 按： 这几条讲葛根的用法。 邪气通过太阳层面，向阳明层面传递，但比没有完全进入阳明层，深入了肌肉层，还不是阳明热证白虎汤证； 因此这时候的邪气，处于肌肉的深处，葛根汤是太阳层面邪气多一点，葛根黄连黄芩汤是阳明层面多一点； 我们平时出现，如果脖子酸、落枕、肩周炎、腰背酸，都要考虑使用葛根；如果加上无汗脉紧恶风就麻黄葛根，如果加上有汗脉浮缓恶风就桂枝葛根，注意区别开； 利遂不止拉肚子了，这里应该拉黄汤；脉促，喘而汗出，脉搏向寸脉突突，喘或咳，都是皮肤毛孔阻塞不透气的表现，用葛根；汗出，这里是阳明层的汗，注意汗出部位，加上利遂不止拉肚子了，这里应该拉黄汤，可以判断是阳明热，加湿，用黄芩黄连，成为葛根黄芩黄连汤； 我们记住，邪气在太阳层和阳明层之间，在肌肉深处，颈、肩、腰酸，气血就壅滞在肌肉深处，与邪气形成对抗的局面，脉可能会胀满，用葛根（原方剂量）； 邪气完全进入阳明，正气对抗，有明显热证，怕热、口渴、汗出、脉数有力，用生石膏（原方剂量）； 葛根和生石膏，本身的力量都很小，所以一定要用原方的大剂量，效果就会立竿见影。 个人感觉，《伤寒论》真的是精妙，越学开方越简单，一个层面，就1-2味药；以前自己开方子药味数要少于12味都有难度，现在开方子，经常就6-8味药，效果却更好，一个方子需要超过10味药情况都比较少； 当然，六经判断清晰准确，是要有点功力基础的； 有幸看到过网友提供的，冯世纶现开的药方，也是精炼之极，七八味药； 市面上，往往一个方子开20-30味药的，基本是不靠谱的，用西医的大脑生搬硬套地开中药，可以说完全是个假中医。 每周这样写，感觉真是不容易，懒虫一直纠缠着我，好在也是逼着自己学习的一种方法，进一步把《伤寒论》学细学透，经常能看到自己的进步，疗效进一步得到家人的认可，有一种收获满满的感觉。 2. 麻黄汤证和桂枝汤证的区别 太阳病的两个主要方证，麻黄汤证和桂枝汤证，他们的区别，文字上好懂，但是实践中不一定好判断，我也经常犹豫，区别要点： 邪气深度不同： 麻黄汤证的邪气，在皮肤层，没有深入到腠理； 桂枝汤证的邪气，透过了皮肤层，深入到了腠理； 脉管感觉不同： 麻黄汤证的邪气在皮肤层，所以脉管是浮而紧的； 桂枝汤证的邪气在腠理层，所以脉管是浮而缓的； 这里的浮是相对的，有时脉管粗大，有时脉管较深，因为有太阴病和少阴病的里证影响导致的，但不管深浅，都是脉管鼓鼓的，即为浮； 出汗情况不同： 麻黄汤证的邪气阻碍了皮肤的毛孔呼吸，所以一般是没有汗的； 桂枝汤证的邪气进入了腠理，毛孔被邪气打通，所以一般是有汗的； 也有特殊情况，麻杏石甘汤，太阳麻黄证加阳明经热证，有热，脉还浮，阳明热所以出汗挺多的，在阳明经循行路线上，比如额头、脸部、唇部和后腰汗多；但脉是浮而紧的，是有表寒，甚至有咳嗽，出现了要用麻黄杏仁解表的太阳表寒证，同时有汗有里热，用生石膏透阳明热邪的情况； 共同特点： 麻黄汤证和桂枝汤证的共同点，都有怕冷、恶风、发热，因为总体都是风寒入侵了皮肤腠理表层，所以会非常怕冷、怕风，有的会发烧； 单味药应用要点： 实际应用中，多证夹杂同时出现 如果有脉浮紧，有麻黄汤证，就用一味麻黄即可； 如果有脉浮缓，有桂枝汤证，只用一味桂枝即可，有自汗出的加白芍，注意一定要脉浮缓； 变化应用: 麻黄是平性的，没有寒热，麻黄汤就加用了桂枝，温热解肌； 风寒郁在表，不严重的，也可以用紫苏，温热解表； 也有邪热郁在表的，怕热汗出，如果排除阳明热证后，确定是太阳表瘀热的，用荆芥、薄荷； 也有湿气郁在表的，用藿香、香薷，这种多在夏天湿热季节发生，湿热难耐易中暑，汗出不多而粘腻，舌苔湿滑腻奶黄，湿热邪气偏太阴，所以脉也不浮、偏沉偏缓； 区别要细细体会，我们这里暂时就不展开了。 我们具体看下相关的条文，体会一下邪气入侵的位置、路径，以及正气对抗后的症状： 3. 麻黄汤证 麻黄汤的组成很简单：麻黄3两、杏仁70粒、桂枝2两、炙甘草1两 麻黄打开皮肤毛孔； 杏仁宣通肺气，也是打开毛孔作用，力度较小，同时润肠通便功能； 麻黄杏仁相互搭配，实现表和里，同时打开的功能； 桂枝，温通气血，在麻黄杏仁打开毛孔的同时，增加把寒邪赶出体外的力度； 炙甘草，有缓和麻黄刚烈的作用，同时稍稍温中； 麻黄使用注意，去节、先煮、去沫三个要点 杏仁在《伤寒论》书上是70粒，称重的话，就是30克左右，也验证了《伤寒论》原方剂量1两=15克的比例；实践中按1两=7克效果就比较明显了，部分场景要按15克使用，比如生石膏，很多医生按1两=3克开药，给大人基本效果很差了，婴幼儿按这个比例还行； 炙甘草，用生甘草，小火炒到微黄清香即可凉下备用；药店多数是用蜂蜜炒的，相当于给药里面加了蜂蜜，就不太对了。 35、太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。 按：头痛发热，身疼腰痛，都是与足太阳膀胱经循行头顶、脑后、脊椎两侧相符，气血在表层瘀堵，所以骨节疼痛；毛孔阻塞，所以没有汗，喘气（或咳）；表层有寒邪，所以恶风；脉肯定偏浮紧。 36、太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。 按：喘而胸满，脉应该偏浮紧，且没有汗，这种太阳和阳明合病，应该还是以太阳病为主，从外面太阳层面排出邪气为上，当然不能从里解不能下了，应该继续用麻黄汤； 如果阳明证明显了，有汗出，且脉浮紧，还有喘或咳，应该加生石膏，变成麻杏石甘汤了； 37、太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满，胁痛者，与小柴胡汤，脉但浮者，与麻黄汤。 按： 太阳病十多日已去，脉浮，但是细，说明表层邪气已解，如果仍脉浮有点紧，不细，说明表邪还在，还可以考虑麻黄汤； 假设胸满、肋痛，嗜卧，加上脉浮细，偏弦，说明邪气转入少阳了，考虑用小柴胡； 46、太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦，目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。 按： 47、太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。 55、伤寒，脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。 按： 这三条，都是讲太阳病的麻黄汤证，用了麻黄汤，但剂量不够，麻黄汤证仍然在，拖延了好多天，寒邪有点逼入血分了； 身体通过出鼻血的方法，排出血分里的寒邪； 这几条，有点叶天士的卫气营血辩证，异曲同工的味道，所以现在有些有经验的医师，首先六经辩证，再用卫气营血辩证，是非常有道理的，值得我们学习； 我们在《怎样给自己看病》小儿高烧举例中也提到，小柴胡汤加大剂生石膏，脉数超过120次/分，属于血热，加丹皮紫草的情况，也是少阳和阳明合病，热邪进入了血分，兼顾处理阴虚的情况； 51、脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。 52、脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。 按：这两条重复前面的内容，不用多讲。 4. 桂枝汤证 桂枝汤，邪气透过皮肤表层，进入腠理层，腠理层有大量的毛细血管，是肌肉的表层；正气在这里建立了防线，所以脉浮；同时因为自汗出，所以脉缓，跟麻黄汤的脉紧，汗不能出，完全相反； 桂枝温通血脉，提供气血驱邪外出，白芍收敛汗液，轻柔血脉，生姜大枣炙甘草温中补脾虚补津液作为后端粮草供应； 42、太阳病外证未解，其脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。 按：桂枝汤的典型症状，就是脉浮而缓；如果缓弱，但如果脉不是浮的，而是沉而弱的，说明正气没有在表层皮肤腠理建立防线，邪气已经深入太阴脾经或者少阴肾经，就不能用桂枝汤，要考虑太阴病或少阴病了； 43、太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏仁汤主之。 按：这里太阳病指桂枝汤证，正气在肌肤腠理建立防线勉强支撑，太阴脾本来就虚弱，需要用生姜大枣炙甘草温补津液；现在反而错误治疗，用寒凉药物的下法，比如会加重湿气和寒凉； 寒凉水湿，不仅影响太阴脾，还同时影响手太阴肺，所以出现微喘（咳），用厚朴强力祛腹部湿气，破湿气郁下气，用杏仁微微开通大肠和肺气，同时有润的作用，反向滋润一下厚朴的干燥； 由于胃逆微喘，下的不是很重，正气抵抗力还行，还在肌肤腠理层，所以继续用桂枝汤，加厚朴杏仁； 如果出现大喘，邪气就入里了，要按太阴病治了； 44、太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤。 45、太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者，不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。 按：这两条重复讲邪气在表，要从表解，不能用下法，寒凉下法反而引邪气入里； 下法其实很普遍，我们经常听到的“我上火了”“清清火”，基本就是在用寒凉清热的下法，寒凉伤脾，助湿助寒，当时吃了好像好一点，但是过几天又来了，而且更严重，越吃越糟糕； 把邪气排出体外，这是中医治疗的基本原则， 也是最简单、最聪明的治病思路！ 不管你是什么邪气，是什么病毒，是新冠还是SARS，我都不管； 我只用一个策略---把它赶出去，不要留在我体内，这样互相伤害都最小； 在表层太阳层，就发汗出去；在里层，在大肠，我们就通过把它排出去； 我们不杀任何病毒，我们只是排出体外，我们与自然共生； 我们学中医，这一点是我们的基本理念，是便宜、快速，治愈各种疑难杂症疾病的最根本的窍门。 现在的医疗和健康科技，完全被资本所掌控， 天天研究什么病毒，什么变异，什么药水消毒，号称病毒性发烧动不动吊盐水，但是反反复复就是好不了，看似很有知识、高科技的样子，其实是很愚蠢的做法； 杀敌一千自损八百，世间的微生物是无穷无尽的，杀细菌病毒，同时也是在杀我们自己； 从小的方面讲，年轻父母不懂，轻信营养学，轻信医院，造成自己小孩从小多病孱弱； 从大的方面讲，为什么大家不愿意消费？还不是怕医疗费用太高，承担不起没完没了的过度医疗的折磨；只有钱花完了，命没有了，才会是最后的解脱； 所以我们学习中医医学，不仅仅是个人和家庭健康的守护神； 我们推广中医医学，更是解决全国人民后顾之忧，发展中国经济的根本支柱。 有点跑题了，说回来。 49、脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃而解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。 50、脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然故？此为荣气不足，血少故也。 按： 这两条继续讲发汗的禁忌 身重心悸者，尺中脉微，此里虚，不可发汗； 尺中迟者，荣气不足，血少，不可发汗； 尺中脉微、尺中迟，都是太阴或少阴病，邪气（寒湿）在里，不在皮肤表层，不能发汗，不能按太阳病治。 5. 荣卫的概念 53、病人常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。 54、病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。 按：这两条，提出了新的概念，很多人被搞糊涂了，所以后世一些大医家，怀疑这两句是后人加上去的，不过内容意思还是正确的： 一个是荣，可以理解为血、阴、阴血、血液，在脉管内流淌； 一个是卫，可以理解为气、阳、阳气、津液，在脉管外走行； 一个病人，自己不断出汗，是阳气不足，阴血汗出，叫“卫气不足、荣气和”，所以用桂枝汤，桂枝温阳气、通气机，白芍收汗液、活阴血，生姜大枣炙甘草温脾经补津液； 95、太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。 按： 这条，其实又一次解释了前面的53、54条的荣和卫的关系； 也呼应了第12条太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。。。 卫强，应该理解为，风邪强盛于卫气（正气、阳气），呼应阳浮、呼应卫气不和； 荣弱，呼应阴弱、呼应荣气和； 所以汗自出，用桂枝汤。 6. 先用麻黄汤，后用桂枝汤 56、伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者，必衄，宜桂枝汤。 57、伤寒，发汗已解。半日许复烦，其脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。 按： 这两条，讲先用麻黄汤发汗，没有好，不能再用麻黄汤，改用桂枝汤的原理。 56这条，顺便讲了太阳病和阳明病的鉴别思路； 如果不大便有好几天了，头痛有热，很可能被认为是阳明病的腹实证（大便堵住了）； 这个时候，贸然去用承气汤，就有可能出错； 我们观察一下小便，如果是阳明腹实的热证（大便堵住了瘀热了），小便应该也是黄赤色的； 现在小便是清色的，不黄，属于太阴虚寒，说明腹部没有瘀热，不是阳明层面的腹实的热证； 阳明腹实证，应该还会伴有汗多、身体皮肤蒸蒸发热，腹部有大便不耐按按了痛、脉数有力等等症状； 所以这种头痛、发热、不大便，应该是太阳层面的表证，本条可能同时兼有无汗、脉浮紧、怕冷，应该用麻黄汤发汗，麻黄解表，杏仁润肠通便开肺气； 原文有省略，很容易搞错，应该改成“当须发汗，宜麻黄汤汤；若【苦】头痛者，必衄，宜桂枝汤”； 如果麻黄汤发汗后，头痛还在，太阳经的邪气排出不干净，瘀热再起，身体很可能通过出鼻血来排出邪气，出完鼻血可能就好了，也可以再用桂枝汤； 因为已经用过麻黄汤了，不能再用刚烈的麻黄汤发汗，用桂枝汤；且鼻血说明血热了，桂枝汤里的白芍刚好可以微微凉血； 57条，应该是先用了麻黄汤，治了太阳病风寒的表证； 但是，过了半天，又开始烦起来了，脉浮数，应该是前面的发汗，邪气没有发干净，或者是发汗的时候，没有注意防风，汗出毛孔开泄的时候，又有邪气随风入侵身体表层，所以脉还是浮的，数是有热的意思； 这时不能再用麻黄汤发汗了，因为麻黄汤刚烈，发汗太多了，要改用桂枝汤；桂枝汤里的白芍也刚好柔和血脉的浮数。 总之，56和57这两条，太阳病风寒表证，麻黄汤发汗后，如果还有表证，不能再用刚烈大汗的麻黄汤，应该用桂枝汤微微发汗了。 7. 太阳证和阳明证的并病 按：第48条分成三段，详细阐述了太阳病阳明病并病的病因和诊治 第一小段： 二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。 按：太阳病应该发汗，发汗不透彻（透彻太多了也不行），邪气继续传入阳明层，会出现自己出小汗，阳明有瘀热了，没有太阳证，不会恶寒了； 应该按阳明病治疗，考虑白虎汤或者承气汤； 第二小段： 若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。 按：如果既有阳明证，还有太阳证的恶寒，不可以下，也不能发大汗，发大汗会增加阳明的热度；所以应该发小汗；比如用麻黄桂枝各半汤，或桂枝二麻黄一汤； 第三小段： 设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。 若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。 何以知汗出不彻？以脉涩故知也。 按： 如果面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，应该继续解表发汗； 发汗不透彻，其人躁烦；热郁在太阳和阳明，气血瘀堵，痛点到处跑；呼吸也不畅，短气，只能坐不能躺； 怎样进一步判断发汗不透彻呢，脉会比较滞涩； 治法考虑用大青龙汤，或葛根汤。 8. 大、小青龙汤证的区别 大青龙汤：太阳病麻黄汤证（翻倍），加阳明病生石膏清热 小青龙汤：心下太阴水湿，导致咳嗽白痰、少腹满喘，是麻黄汤，加强力祛水湿； 38、太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。 39、伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。 按： 第38条表寒重，所以脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出； 第39条表寒轻，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时； “不汗出而烦躁者”“但重，乍有轻时”都是表层皮肤下有瘀堵，不能汗出自解； 所以用翻倍的麻黄汤大力度解表散寒，用生石膏清瘀热； 大青龙汤，发汗力度非常大，是麻黄汤的两倍，使用时要非常小心！ 这两条，都是讲大青龙汤证，与少阴病的鉴别 若脉微弱，汗出恶风，如果脉很微弱，汗出恶风，显然不是太阳表证，很可能是少阴里寒的汗出亡阳，这个时候如果错误使用大青龙汤发大汗，就会“厥逆，筋惕肉瞤”要他半条命了。 40、伤寒，表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。 41、伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已而渴者，此为寒去欲解也，小青龙汤主之。 按：小青龙汤实际是心下有水气，这个水气到处跑， 向上就影响肺，变成咳，干呕，或噎，或渴，发热； 向下就少腹满，变成喘，变成利，或者小便不利； 所以大青龙汤是强力的解表药，小青龙汤是强力的祛水湿药； 小青龙汤的组成是，麻黄、芍药、细辛、干姜、甘草炙、桂枝，各三两，五味子半升，半夏半升； 因为水湿在心下，仍然属于上焦，可以继续用解表发汗的方法； 麻黄、桂枝、炙甘草，解表发汗；五味子收敛肺气，防止宣发太过； 细辛、半夏、干姜，温中燥湿祛痰；芍药微润经脉，防止燥湿太过； 服汤已而渴者，此为寒去欲解也；喝过小青龙汤后，如果口渴了，表示水湿已经去除； 小青龙汤主之，这句应该放中间，不应该放最后。 所以 青龙是水神蛟龙的意思，属东方，负责万物的生长； 大小青龙汤，都是治水的方剂； 大青龙汤，是水湿瘀堵在皮肤表层，产生了郁热；强力解表，祛湿清热； 小青龙汤，是水湿淤堵在心下，影响内脏上下气机；解表宣肺，强力燥湿； 注意他们之间的区别。 总结一下，今天《伤寒论》太阳病中篇（A），我们一起学习了以下内容： ① 葛根汤证 ② 麻黄汤证与桂枝汤证区别 ③ 麻黄汤证 ④ 桂枝汤证 ⑤ 荣卫的概念 ⑥ 先麻黄，后桂枝法 ⑦ 太阳病和阳明病并病治法 ⑧ 大小青龙汤的区别 中篇的内容比较多，我们下次继续 今天就到这里。 |
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