临床工作中，笔者这段时间接诊了一些血糖较为顽固，并且波动极大的糖尿病患者：
20岁青年，1型糖尿病病史6年，体型偏瘦，长期胰岛素皮下泵控制血糖，因「口干、多尿」症状加重入院：40岁中青年女性，成人隐匿自身免疫性糖尿病病史5年，长期四针胰岛素强化控制血糖，体型消瘦，有甲亢病史，因「体重减轻半年」入院：78岁老年男性，2型糖尿病病史18年，体型偏瘦，长期四针胰岛素联合二甲双胍缓释片控制血糖，此次因血糖控制不佳入院，入院后血糖结果如下：血糖控制欠佳，3位糖尿病患者空腹血糖超过11.0mmol/L，糖化血红蛋白均在9.0%以上，伴随有明显的糖尿病症状，血糖波动过大。都启动了胰岛素治疗。3位患者完善的胰岛素功能如下：患者尿常规中尿糖均在（3-4+），尿酮体均为（2-3+）。其实这种类型的糖尿病患者在临床中不少见，且这部分患者在使用胰岛素后血糖依旧有较大的波动范围，胰岛功能近乎衰竭，出现低血糖的几率也较高。这种类型的糖尿病统称为脆性糖尿病或不稳定性糖尿病。这种糖尿病并不是一种类型的糖尿病，而是糖尿病控制血糖过程中的一种现象。这部分患者通常有3个特点：1、 这种类型的糖尿病患者通常体型相对消瘦，在1型糖尿病以及其子分型中较为常见：注：LADA为成人隐匿自身免疫性糖尿病；LADY 青少年隐匿性自身免疫性糖尿病
其次病史较长的老年2型糖尿病患者，也可出现脆性糖尿病的特性，主要在于病史过长，老龄化严重，这部分患者体型可普遍消瘦，日常血糖控制不佳。长期慢性的高糖侵蚀胰岛B细胞活性，导致胰岛B细胞不可逆转的死亡，老龄化也加速胰岛B细胞功能衰退，最终导致胰岛功能越来越差。在饮食变化过大、感染、应激等因素，均可诱发出脆性糖尿病的特点表现。2、 这类型的糖尿病患者即使在生活饮食摄入恒定、运动量固定以及胰岛素使用剂量稳定的状态下，依旧莫名的出现血糖大范围波动，甚至可出现严重低血糖或糖尿病酮症酸中毒（DKA）风险；3、 对外源性胰岛素的使用剂量非常敏感，即使对速效或基础胰岛素进行微调，血糖也会出现明显的范围波动，甚至反复出现夜间低血糖风险。因为这些患者的胰岛功能完全衰竭，血糖调节完全依赖于外源性的胰岛素，而外源性的胰岛素在药代动力学以及血糖调控方面，与人体自身的胰岛素分泌在量的精准度上还是有着很大的区别，因此很容易造成血糖忽高忽低、大幅波动的现象。脆性糖尿病的危害最大是出现反复的恶性低血糖事件，甚至出现大面积的脑梗死等神经系统损害，同时大范围血糖波动幅度可加速血管硬化，增加患者心血管事件的发生率和死亡率。目前CSII联合CGM是治疗脆性糖尿病最好的降糖方式。CGM可提供实时血糖谱变化趋势，更好的调整胰岛素治疗方案。而指尖末梢血糖监测方式是目前大众监测血糖最常用的方式，但考虑脆性糖尿病易出现低血糖，加之无法脱离胰岛素控制血糖，因此以指尖末梢监测为主的糖尿病患者，应勤监测血糖是避免发生低血糖最安全的方式。糖尿病患者应清楚使用胰岛素应监测何时点血糖，以此来监测自己使用胰岛素后的血糖控制情况。当然笔者的建议是若血糖控制效果越差，则患者可适当增加血糖监测次数，旨在维持血糖稳定，减少低血糖发生风险。目前按照指南的定义，1型糖尿病患者的控制范围如下：但笔者认为，对于1型糖尿病和LADA部分年纪大或者病史长，有并发症的患者，建议空腹血糖控制在8.0-10.0mmol/L，餐后或随机血糖控制在13.0-14.0mmol/L。[1]中国医师协会内分泌代谢科医师分会，国家代谢性疾病临床医学研究中心，糖尿病分型诊断中国专家共识，中华糖尿病杂志，2022，14（02）：120-139[2]中华医学会糖尿病学分会 . 中国 2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(4): 315-409.[3]中国医学会，基层2型糖尿病胰岛素应用专家共识，中华全科医师杂志，2021，20（7）：726-736[4]中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南（2021年版）.中华糖尿病杂志,2021,13(10):936-948.[5]中国医学会糖尿病学分会，中国1型糖尿病诊治指南（2021年版），中华糖尿病杂志，2022，14（11）：1143-1250[6]中国医师协会内分泌代谢可医师分会，成人隐匿性自身免疫性糖尿病诊疗中国专家共识（2021年版），中华医学杂志，2021，101（38）：3077-3091[7]董玲，勒秋露，老年脆性糖尿病多学科诊治意义，齐鲁医学杂志，1008-0341（2017）04-0459-04*'医学界'力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
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