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ICU 患者 CRRT 启动时机是早好，还是晚好？

2023-03-26来源：肾内人

CRRT 作为 ICU 里的「常客」，不仅可用于治疗急性肾损伤（AKI），而且也广泛用于危重症的救治，如脓毒症、重度急性胰腺炎和多器官功能障碍综合征等。但针对何时启动 CRRT，目前缺乏统一的标准，三步理清思路。

第一步：明确治疗指征，确认是否启动 CRRT

在实施 CRRT 前，我们首先需要评估有无行 CRRT 的适应症和禁忌症。

第二步：选择抗凝策略和治疗模式，做好 CRRT 启动准备

确定启动 CRRT 后，需要进一步评估患者的凝血功能和出血风险，选择合适的抗凝策略：

对于凝血功能无明显障碍、无出血风险的重症患者，可采用全身抗凝或局部枸橼酸抗凝。

对高出血风险患者，如存在活动性出血、血小板 ＜ 60 × 109 /L、国际标准化比值 ＞ 2、活化部分凝血酶时间（APTT）＞ 60 s 或 24 h 内曾发生出血的患者，可采用局部枸橼酸抗凝。

对于高危出血风险患者又无条件实施局部抗凝时，可采取无抗凝策略。

通常根据治疗目标和治疗模式特点选择合适的治疗模式：

缓慢持续超滤（SCUF）以清除水分为主，适用于心力衰竭及单纯容量负荷过重的患者。

连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）通过对流清除中、小分子溶质的能力均较强，是最常用的模式。

连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）除对流清除外，还可以通过弥散增加小分子物质的清除，常适用于脓毒症、高代谢症候群患者。

连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）仅仅通过弥散清除小分子物质，临床上不常用。

第三步：综合患者疾病情况，明确 CRRT 启动时机

对于 CRRT 启动时机，目前尚未有定论，但这些研究对理解 CRRT 时机有很大帮助。

德国的 ELAIN临床试验是一项单中心、开放、随机对照试验，研究纳入了 231 例伴有 2 期 AKI 的重症患者。患者随机分为早期接受 CRRT 以及 延迟开始 CRRT 两组。研究发现，早期组开始 CRRT 治疗的中位时间为 6 h，而延迟组为 25.5 h。早期组 90 d 全因死亡率为 39.3%，而延迟组为 54.7%（P = 0.03）。

法国 AKIKI试验是由 31 个 ICU 参与的一项多中心随机对照试验，纳入 619 例无急症适应证的 3 期 AKI 患者，随机接受立即开始或基于急诊适应证的延迟策略。结果显示两组患者的 60 d 死亡率差异无统计学意义。在 348 例脓毒性休克患者和 207 例急性呼吸窘迫综合征患者的亚组分析中，也未观察到早期和延迟两组之间存在显著差异。

法国 IDEAL-ICU 试验在 29 个 ICU 中纳入 488 例脓毒症合并 AKI 患者，结果显示早期开始 CRRT 治疗组和延迟进行 CRRT 治疗组的 90 d 死亡率分别为 58% 和 54%，差异也无统计学意义。

因此，ICU 医生不应该单纯关注 CRRT「早」启动还是「晚」启动的问题（When），而是应该换个角度思考，患者是否真正需要 CRRT（Why）。危重患者病情变化快，肾功能又受原发疾病、合并症等因素的影响，因此在对患者做出 CRRT 决策的时候通常需要综合考虑。

小结

CRRT 在重症患者临床救治中发挥了举足轻重的作用，已成为重症患者治疗的主要手段。对于无 CRRT 急诊适应证的患者，启动的最佳时机仍存在争议，需进一步研究探讨，以实现对患者的个体化指导。在决定启动 CRRT 时应综合考虑患者的总体治疗目标、整体预后以及其他生命支持治疗的使用情况，合理确认应用时机，改善患者临床预后。

仅供医学人士参考