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近年来重症血液净化的迅猛发展已经突破了单一器官的束缚，不仅应用在急性肾损伤（AKI），还根据重症疾病发生发展的核心病理生理机制，改变了原有的临床操作模式，应用治疗手段挽救不同重症患者的生命。本文将一一介绍血液净化在脓毒症、肝衰竭、ARDS、重症胰腺炎、中毒、神经重症、心肺重症、免疫重症、血液和肾脏移植中的应用。 重症一 脓毒症  迄今为止，脓毒症的连续性肾脏代替治疗（CRRT）研究集中在CRRT的治疗剂量上，为进一步增加炎症介质的清除，研究者们将目光投向了膜材研发，血液净化膜材料包括人工合成纤维如聚醚砜(PES)、聚丙烯腈（PAN/AN69）、聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）及乙烯-烯醇等。 新型的AN69ST可吸附细胞因子，而oXiris可同时吸附细胞因子及内毒素。多项临床研究显示此类滤器可改善脓毒症患者血流动力学，改善器官功能，降低SOFA评分，是兼具肾脏替代治疗及吸附功能的血液滤过器1 重症二 肝衰竭  急性肝衰竭（ALF）是一种高病死率的临床综合征，随着内科治疗和ICU监护的进展，对于无法进行肝移植的患者，可用人工肝支持患者生存。其中非生物型人工肝在肝衰竭治疗中处于重要地位，包括表格中提及的一系列血液净化技术。对于CRRT来说，因肝衰竭患者常易发生低血压，其对于这类患者的心脑血管稳定性来说较IHD更具优势2。 重症三 ARDS  急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是指由各种肺内和肺外致病因素所导致的急性弥漫性肺损伤和进而发展的急性呼吸衰竭。CRRT已被证明对ARDS患者的氧合和生存有益。然而，关于开始CRRT的时机仍存在争议，有研究表明早期开始CRRT与ARDS患者的良好临床结果相关，这可能是由于通过CRRT降低了血清和BALF及TGF-β1水平3。 重症四 重症胰腺炎  目前连续血液净化用于重症急性胰腺炎过度炎症反应的治疗仍有争议，但日本急性胰腺炎指南中推荐应用CRRT治疗4。日本的研究表明，相比于出现脏器功能衰竭后再接受治疗的患者，无脏器功能衰竭之前就开始连续血液净化治疗的胰腺炎患者，无论是ICU住院天数还是生存率均显著改善。 重症五 中毒  对于一些水溶性、蛋白结合率低的毒素引起的急性重度中毒（如二甲双胍、乙二醇、甲醇、苯胺、砷化氢等），CRRT可有效清除毒素，治疗时间通常需要持续24小时以上。为提高清除毒素的效率，用于中毒早期救治的CRRT通常要求较高的治疗剂量。为避免毒物的反跳，临床中也常采用序贯性血液净化方法，即先采用HA迅速降低血液毒物浓度，再采用CRRT持续不断清除毒物，可有效避免“反跳”现象，血液净化治疗在中毒后24h内开始者疗效好，指南推荐的时机为4～6h内5。 重症六：神经重症  对急性脑水肿或脑疝的神经重症患者，CRRT由于对渗透压和循环的改变更小，相较于IHD对颅内压的影响也更小，选用CRRT可能更加安全6。 重症七：心、肺重症  研究证实，对心肾综合征患者应早期积极考虑CRRT治疗，可不同程度改善各种类型心肾综合征患者心肾功能，但第1、2、3型尤其是第3型效果最好。其中，对于以液体超载为主的患者可选用缓慢连续超滤，而对于存在显著血肌酐、尿素水平升高及酸碱平衡和水、电解质紊乱的患者推荐选用连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)、连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）或连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）6。 重症八：免疫重症  2002年美国风湿病学会将IA列为类风湿关节炎的治疗方法之一，其关键部分为免疫吸附剂及免疫吸附柱7。 重症九：血液  初次诊断TTP的患者，推荐血浆置换作为一线治疗方法。对于难治性及复发性的TTP建议继续或重新开始PE。而2013及2016年及2019年美国血浆置换指南均建议对MM患者进行PE治疗8。 重症十：肾脏移植  肾脏移植术前需要常规血液净化的治疗的准备，将患者调到能够耐受肾脏移植手术的状态。高致敏患者术前需要特殊血液净化疗法（血浆置换及免疫吸附治疗）降低术后急性排斥反应发生率。移植肾切除后术后首选CRRT，且建议尽早开启，对于移植肾功能延迟恢复且病情危重、生命体征不稳定、心衰或合并多脏器功能衰竭者选择CRRT6。 小结 CRRT是ICU重症疾病血液净化模式中最常用的治疗方式之一，并具有安全性高、可以长时间持续治疗等优点。在使用CRRT治疗ICU重症患者时，需要结合患者具体情况制定个性化的治疗方案，以确保疗效和安全。虽然血液净化在ICU重症疾病治疗中取得了显著的进展，但是仍需要不断进行深入研究和探讨，以便更好地为患者提供个性化、精准化的治疗方案，挽救患者生命。 来源于：百特医学频道 |
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