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椎-基底动脉系统： （1）、左右各一两条椎动脉由锁骨下动脉发出，穿过颈椎两侧横突孔，经枕骨大孔上升到颅内后，两条椎动脉在脑桥下缘汇合在一起，形成一条粗大的基底动脉，即我们通常所称的椎基底动脉系统，或称后循环。 （2）、椎动脉vertebral artery（如图37） 1）椎动脉的来源： 椎动脉是锁骨下动脉的第一分支。约6%的椎动脉直接起于主动 脉弓锁骨下动脉的近端。极少数人起于颈总动脉、颈外动脉或无名动脉。 2）椎动脉的走形：椎动脉自锁骨下动脉第一段发出后上升，并经除第七颈椎外的横突孔，自寰椎横突孔穿出，绕经寰椎侧块后方的椎动脉沟，转向上方经枕骨大孔进人颅腔。  图37 3）椎动脉的特点： A、椎－基底动脉系供应脑的区域为脑干、小脑、颞叶下面以及枕叶内侧面皮质。 B、椎动脉在颈部走行直，颈1-2水平会有两个弯子（正位上向侧方弯曲与侧位上向后方弯曲）。 ⅰ.寰椎的横突孔就比C2-C6的横突孔更偏向两侧。 C6-C3的横突孔方向是垂直向上的，C2的横突孔是斜向外上方，从而到达更外侧的C1横突孔。这就是正位上向侧方弯曲的原理（如图38）。 ⅱ.寰椎侧块的上关节面，与枕髁形成寰枕 关节。寰枕关节粗大，正好位于椎动脉内 侧，椎动脉要穿过枕骨大孔进入脑干前方的 斜坡，必须先向后绕过寰枕关节（从前方没 法绕），这就是侧位上向后方弯曲的原理 （如图39） C、椎动脉颅内段三处明显狭窄： ①穿过硬膜入颅处； ②分出脊髓前动脉的上方；③两者之间。 椎动脉造影常因痉挛失败考虑与上述狭窄有关。  图38  图39 4）椎动脉的变异： A、起始部位变异（最常见变异）：最常见的为左侧椎动脉直接起自左侧锁骨下动脉与左侧颈总动脉之间的主动脉弓上，约占正常人群的5%。国外资料显示，左侧椎动脉起自主动脉弓的比例为2.4%～5.8%；国内也有资料显示，椎动脉起于主动脉弓的比例占3.2%～4.2%。也有从头臂动脉、颈外动脉等部位发出的变异等。 B、行程变异：正常约95%进入C6水平横突孔，也有穿C5～C1横突孔的，有穿C4～C1横突孔的，也有上行到C3才穿横突孔或是不穿经横突孔的。 C、数目变异：以左侧双椎动脉常见。 D、管径变异：有左、右侧椎动脉的外径相 差近一倍或两倍以上。 E、其他类型的变异：右侧椎动脉与小脑下前动脉之间有吻合，与基底动脉之间也有吻合。也有右侧椎动脉颅外型窗式变异等。 5）椎动脉的分段： A、四分法（常用，如图38）： ⅰ.V1段（横突孔前段）：椎动脉起始部至第6颈椎横突孔。 ⅱ.V2段（椎间孔段）：椎动脉穿行于第6颈椎至枢椎横突孔之间的一段。 ⅲ.V3段（寰椎段）：起自枢椎横突孔，穿过寰椎横突孔，走行于寰椎后弓上面的椎动脉沟内并穿入寰枕后膜进椎管。 ⅳ.V4段（硬膜下段）：穿过硬脑膜，与对侧椎动脉融合成基底动脉。 B、五分法： ⅰ.V1段（横突孔段）：椎动脉第6颈椎至第2颈椎横突孔。 ⅱ.V2段（横段）：椎动脉穿出枢椎横突孔后，横行向外的一段。 ⅲ.V3段（寰椎段）：指从枢椎外段弯曲向上，在垂直上行至寰椎横突孔的一段。 ⅳ.V4段（枕骨大孔段）：自椎动脉V3段上端水平向内行一小段后，在弯曲向上垂直上行入枕骨大孔的一段。 ⅴ.V5段：椎动脉入枕骨大孔后，斜向中线上行与对侧同名动脉汇合成基地动脉前的一段椎动脉。 6）椎动脉的临床表现： A、由各种因素造成的椎动脉狭窄、闭塞以及血液反流现象，都可以引起椎－基底系供血不全。若造成反流可能出现锁骨下盗血综合征。 B、锁骨下盗血综合征： ⅰ.正常情况下，主动脉及其分支保持一定的压力梯度，随分支血管变细压力递减， 保持压力差即可保持脑组织的供血。如果某一重要部位像锁骨下动脉近段或头臂干发生闭塞，会出现血液方向逆流，把供应脑部的血液供应上肢，临床称锁骨下盗血综合征。 ⅱ.四联症： a、椎动脉供血不全，伴上肢缺血症状； b、左右两臂血压收缩压相差至少20mmHg； c、锁骨下动脉，椎动脉血管杂音； d、脉搏延迟。 7）椎动脉颅内的主要分支（如图40）：  图40 A、小脑后下动脉 posterior inferior cerebellararteries，PICA ⅰ.椎动脉颅内分支中最大的一支，左右各一。出发点较脊髓前动脉出发点低，发出后先弯行向后，继而在舌咽神经、迷走神经和副神经背面，上行至延髓上端或至脑桥下缘，转折向下，沿第四脑室下外侧缘，进入小脑溪至小脑后下面。主要供应延髓背外侧区、第四脑室和小脑，包括小脑扁桃以及深部的齿状核。 ⅱ.小脑后下动脉的分支： a、小脑支：头袢的延续，在小脑溪处分为两支：蚓支（供应小脑下蚓部）和半球支（供应小脑半球下面），又继续分为内侧支、 中间支和外侧支。 b、脉络膜支：参与构成第四脑室脉络丛的垂直部。 c、延髓支：分为头侧组和尾侧组两组小血管，供应延髓背外侧部。 ⅲ.小脑后下动脉的变异： a、起自基底动（10%）。 b、与小脑前下动脉共干（6%）。 c、由AICA发出（2%）。 d、由对侧PICA发出（6.8%）。 e、硬膜外椎动脉起源（5-20%）。 ⅳ.小脑后下动脉的临床表现： a、小脑后下动脉在临床中极为重要，因为椎－基底动脉供血不全的症状多数表现为PICA供血障碍，而此动脉在临床上又是血栓形成和栓塞的好发部位之一。小脑后下动脉闭塞后，因小脑支和脉络膜支周围血管又丰富吻合，相对影响较小，而延髓支影响较大，产生延髓背外侧综合征（Wallenberg）综合征）。 b、小脑后下动脉闭塞，一般是由动脉硬化性血管疾患引起，或后颅窝手术误扎引起。临床表现：吞咽困难（疑核）、同侧头面部痛温觉障碍（三叉神经脊束核）、对侧面部感觉障碍（三叉丘系）、对侧半身痛温觉障碍（脊髓丘脑侧束）、眩晕，共济失调（小脑）等。 ⅴ.小脑后下动脉瘤：（如图41）  图41 B、脑膜前、后动脉：由椎动脉的颅外段入颅前发出。 ⅰ.脑膜前动脉：起于椎动脉第2颈椎水平。它通过椎间孔进入椎管，在枕骨大孔的前方供应硬脑膜。 ⅱ.脑膜后动脉：在靠近枕大孔处起于椎动脉，分成若干分支供应小脑镰和靠近枕骨的后颅凹内侧面。 C、脊髓前动脉：在椎动脉的末端发出，向前下内斜，与对侧的分支项汇合，这段距离约2cm，然后在脊髓的前正中裂下行。整个行程中，在不同节段，有来自颈升动脉、肋间动脉、腰动脉以及骶中动脉或髂内动脉的分支加入并形成脊髓前动脉前纵轴。 D、脊髓后动脉：约73%的脊髓后动脉起于小脑后下动脉，少数也可以在延髓水平起于椎动脉。它沿着延髓和脊髓后外侧面下行，在不同节段，有来自椎动脉、颈升动脉、腰动脉的分支加入并形成脊髓后动脉后纵轴。椎动脉造影时很少看到。 |
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