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ICU液体管理的十大关键问题
聂颖译，王金荣 校 重症行者翻译组 【摘要】 本综述的重点是危重病人的液体管理。该主题基于10个简单问题，为ICU临床医生治疗病人提供所需的基本信息。该综述具有教学目的，既可作为液体管理的最新进展，也可作为ICU新手的入门课程。 当前迫切需要提高人们对液体超负荷潜在风险的认识。临床医生不仅要注意输液的适应症和所给的液体类型，还要注意设定安全限值的重要性。最后，重要的是，一旦临床认为稳定，且恶化风险很低，就应实施积极主动的战略，立即进行液体负平衡。 【关键词】脓毒症；脓毒性休克；血流动力学；监测；超声心动图；晶体；胶体 引言 这篇简短综述的目的是回答关于在ICU环境下静脉输液管理的十个关键问题，由于人们对液体超负荷的潜在风险认识的提高，这个话题正受到越来越多的关注。输液纠正休克导致的急性循环功能障碍是基于一个基本的生理学概念：存在症状的液体丢失（绝对或相对）应该纠正，并改善症状。在循环性休克的情况下，液体复苏的重点是积极和快速的输液，来恢复血压（最终与全身血管升压药的使用有关）。快速输液的目的是改善心脏前负荷，从而增加心输出量和外周血流灌注。虽然在休克早期积极迅速的液体复苏，是一种建议的干预措施，但对已经复苏病人的血流动力学指标，以及是否应该考虑输液的安全上限，还没有很好的定义。事实上，一旦血流动力学达到稳定，就应该对液体管理进行调整。显然，有针对性的液体管理对改善危重病人的预后至关重要，因为低血容量和高血容量都是有害的。显然，低血容量可能导致器官灌注减少，但液体超负荷的副作用越来越明显。 表1总结了液体超负荷对不同器官的副作用。
由于这些原因，ICU临床医生应该了解对已经复苏的危重病人进行输液的适应症，可能会采取一种标准化的方法，因为输液量和输液速度都会影响心血管反应。当决定对危重病人进行输液时，关键是要设定液体冲击试验的安全限度，充分认识到即使是少量的额外输液所带来的风险。此外，对于ICU临床医生来说，在危重病人恢复的最初阶段，实施积极主动的策略，以实现液体负平衡，已经变得很重要。此外，有几种类型的液体可供临床使用。尽管现有证据支持在大多数ICU病人中使用晶体液，但并没有一种'理想的'液体适用于所有病人，就像许多其他医疗手段一样，'一刀切'并不适合所有人。 1、如何定义静脉输液？液体应视为药物 这个答案够简短。液体是药物，因此医生应该意识到，临床实践中与使用的其他任何药物一样：要有明确的适应症，按既定速度精确给药，要考虑安全问题，如果出现副作用可能会停止给药。这样的药物，可以通过液体冲击试验的药动学分析，来评估液体输入的血流动力学效应。换句话说，液体冲击的剂量和给药速度，可能会对右心室充盈产生不同的影响，进而出现不同的液体效应。这些方面还没有得到完全的解释，事实上，液体冲击的数量和给药速度并不是固定的。至于其他药物，如抗生素使用被描述为四个'D'（drug,duration，dosing and de-escalation）：药物、疗程、剂量和降级，后者在最近几年中越来越受到关注。正如预期的那样，液体疗法的并发症发生率会随着剂量不足或过量而增加，而且正确的液体平衡仍然是临床挑战，因为一种剂量并不适用于所有患者和/或所有情况。 2、什么是液体冲击？液体冲击是评估'前负荷反应性'的试验。 液体冲击应与液体bolus（或液体loading）区分开来。后者是指为抢救目的迅速给予大量液体，以扭转急性血流动力学不稳定的情况，通常在没有密切的血流动力学监测下进行。另一方面，液体冲击是指为评估一定量（较少）液体的血流动力学效果而进行的测试，相信它将增加体循环充盈压，因为这是静脉回流的驱动力。在生理上，输液改善前负荷将增加每搏量（SV）。对输液的积极反应会使SV明显增加，称为'液体反应性'（fluidresponsiveness，FR），它存在于健康人中，当然也存在于循环性休克患者中。 因此，在具有'前负荷反应性'（生理学上更好地定义为'双心室反应性'）的病人中，液体冲击将增加前负荷，进而增加SV和心脏指数（CI）。另一方面，'液体无反应'的病人在输液后不会明显增加SV，不适当的输液可能会导致静脉充血和液体超负荷。 换句话说，只有在前负荷依赖的情况下（即心脏性能处于Frank-Starling曲线的上升部分，见下文），对病人进行液体冲击。决定输液的前提是尚未达到Frank-Starling曲线的高点；换句话说，心脏性能处于曲线的陡峭部分，即前负荷增加后SV增加。然而，临床评估病人心脏性能在Frank-Starling曲线中的位置是相当复杂的，而且ICU床边并不总是进行预测FR。 关键是要明白，输液是一种'不可逆'行为，液体超负荷的风险紧随其后。考虑到在ICU和手术病人中，液体超负荷对病人结局的负面影响，临床医生应在液体冲击前评估FR。因此，先进的血流动力学监测应到位（或进行超声心动图），因为评估FR不能仅仅依靠动脉血压测量。另一方面，急诊科抢救低血压病人时，评估FR是具有挑战性的，因为在大多数情况下，有创血流动力学监测无法到位。在这些情况下，只要没有明显的输液禁忌，在假设病人处于Frank-Starling曲线陡峭部分的情况下给予液体bolus（loading）。 事实上，前负荷反应性并不一定意味着需要输液来改善组织灌注（详见问题7）。 3、何时进行液体冲击？应该针对有反应性患者，以稳定病情并限制超负荷。 液体冲击是一种血流动力学管理的诊断方法，旨在识别对输液有反应的患者，其SV和CI增加。不幸的是，在临床实践中，液体冲击的适应症、数量、速度和所采用的安全限制（如果有的话），在世界范围内仍有很大差异，无论是在临床上还是在研究中。 理论上，存在缺氧的情况下（见表2），给予液体是为了在以下三种情况下增加SV和CI来改善氧输送（DO2）。 （1）血流动力学不稳定和/或灌注不足（乳酸高或增加，毛细血管再充盈时间延长和皮肤花斑，二氧化碳分压差增加，ScvO2异常）。 （2）FR（通常描述为'前负荷反应性'，如果报告为'双心室反应性'则可能更好）。 （3）液体超负荷风险有限，即输液使组织灌注（即加重周围水肿）、气体交换（血管外肺水增加）和/或心脏功能恶化(即右心室扩张)的风险很低。
4、给予液体后，心脏指数的增加是否意味着DO2改善？并不总是如此。 临床医生应该意识到改善DO2和氧利用之间的三个主要因素。首先，如图1左侧所示，如果动脉血氧浓度（CaO2，图右侧）保持不变，CI的增加将最终有助于改善DO2。输液会导致一定程度的血液稀释，血红蛋白水平下降；此外，在肺通透性增加的情况下，氧饱和度（SaO2）也会下降。例如，Hb= 9 g/dl，SaO2= 97%，CI= 2.7 L/min的病人的DO2为316ml/min/m2。假设对输液有良好的血流动力学反应（CI= + 15%，CI= 3.1 L/min），如果Hb（即8.4g/dl）和SaO2（95%）同时下降，那么DO2的最终增长将是微不足道的（DO2= 331 ml/min/m2）。 其次，认为增加CI能产生更多DO2，这种直白的推测在微循环中存在缺陷。事实上，灌注血管的百分比（使用显微镜研究微循环）并不总是与CI增加呈线性关系。实践中，大循环/微循环并不总是一致，在液体冲击结束时微循环反应有很大变数。虽然在某些患者中，CI增加会在微循环水平上产生影响，但在另一些患者中，液体再分配和液体的间质渗漏可能会减少O2弥散，从而使DO2恶化。 最后，第三个局限性超出了微循环范围，它依赖于细胞水平的改变，特别是线粒体吸收和正确使用所输送的氧气的能力。最典型的情况见于脓毒症患者，他们在细胞 5、临床实践中应如何评估液体反应性？应使用动态指标进行评估，并注意每种方法的局限性。 从科学角度来看，静态血流动力学参数（如CVP）的性能很差，不应用来评估危重病人的FR。几个动态指标已研究过，可以使用。在这方面，正压通气时的心肺交互作用在解释血流动力学变化方面起着关键作用。事实上，机械通气过程中胸腔内压力的波动和随之而来的静脉回流的周期性变化，是大多数FR测试的前提条件。 研究最多的FR指标是评估脉压的周期性变化（收缩压和舒张压之间的差值），当脉压变化≥13%时，最常认为FR的可能性。类似概念也适用于SV的变异(需要先进的血流动力学监测或超声心动图)，其识别FR的阈值略低。然而，这两种指标只对少数ICU病人是可信的，因为它们的可靠性依赖于窦性心律的存在、控制性机械通气和无自主呼吸努力、潮气量≥8ml/kg理想体重、肺顺应性≥30ml/cmH2O和腹内压不增加（作为主要限制）。 临床医生应该知道，当用低潮气量（即6ml/kg）通气时，如Myatra及其同事所述，可以选择潮气量负荷试验来评估FR。作者进行了这样一个假设：潮气量从6ml/kg增加到8ml/kg，仅持续1min所产生的脉压或SV变异性的绝对变化可以区分FR和无反应者。由于保护性通气的广泛使用会影响某些动态指标的评估效能，潮气量负荷试验可能提供了评估FR的机会，甚至在这些病人中，减少了假阴性的风险。值得注意的是，这项有希望的试验仅进行了小样本单中心研究，或是手术室神经外科特定患者。 ICU超声心动图的应用日益广泛，对下腔静脉内径变化的评估受到了极大关注。然而，其可靠性似乎比以前认为的要低，而且与上述方法一样有很多局限性。同样，经食道超声心动图的上腔静脉变异也可用于选定的病人。不幸的是，这些指数在应用于大型ICU人群时，也显示出有限的临床适用性。 当局限性限制了这些方法的使用时，ICU临床医生应牢记另外两个可选对象：被动抬腿和呼气末阻断试验。这些方法对血流动力学有不同的影响，为了正确解释它们对心血管的影响，应该有先进的血流动力学监测来测量CI。重要的是，临床医生应该记住，定义液体反应性的临界点：被动抬腿CI变异为15%，呼气末阻断试验的变异仅为5%。关于这些测试的更多细节在其他地方有述；在此想强调这些不需要输液的操作的重要性，具有可逆性优势（不用输液，也没有因这些测试而产生超负荷风险）。 6、如果存在输液指征，应如何给予？密切监测效果（和安全限度），采取标准化方法。 一旦评估FR并具备了液体冲击的指征，建议临床医生遵循任何药物处方的相同方法，对以下内容有一个清晰的思路。 （1）液体类型和数量。 （2）输注速度，以及 （2）什么是停止输液的安全上限。 此外，最理想的是在ICU小组内商定和规范液体冲击的做法。确定液体类型是一个复杂的决定，可能根据病人的特点、基础疾病和伴随的电解质/代谢情况而定（见进一步的问题8和9）。尽管没有关于液体量的既定建议，但FR程度与液体冲击量有很大关系，正如最近一项关于心脏术后病人的研究所示（1ml/kg：20%；2ml/kg：35%；3ml/kg：45%；4ml/kg：60%，均在5min内输入）。此外系统回顾显示，输液速率可能起到更重要的作用，在超过30分钟进行补液试验的研究中，FR数值较低。这可能是由于危重病人在较长的输注时间内再分配/渗漏增加所致。尽管还没有制定指南，但作者认为，补液试验应该以合理的量（4ml/kg）和相对较短的时间（5-10分钟）给予，可能在每个ICU采用标准化方法。临床医生在开液体补液试验处方时，应始终牢记安全限度（即监测CVP的突然增加是补液试验期间可能的安全限度，特别是如果再加上CI没有明显的改善）。此外，虽然FR测试是预测性措施，但临床医生应在床边对补液试验结果进行最终评估，记住CI的最大变化发生在补液试验的1分钟内，而对CVP变化的影响（安全措施）在10分钟后消失。 7、什么时候输液更应谨慎？有以下几种临床情况。 在'前负荷反应性'测试中存在'液体反应性'是一种生理学反应，在测试FR的条件下，最终决定是否给予液体时，应考虑到几种情况。详细分析所有即使少量额外液体也可能有害的情况，这虽超出了本文范围，但我们总结了临床医生补液试验时应该记住的最常见问题。 （1）右心室功能不全：即使是极少量液体也可能使衰竭的右心过度扩张，在许多情况下很难使其恢复。此外，右心衰竭与FR检测出现假阳性有关。 （2）左心室舒张功能障碍：在由于左心室充盈压增加和舒张功能障碍而导致的左心房压力增加的情况下，额外液体可能会使心功能进一步恶化，更重要的是，它可能会进一步增加肺循环的后向压力，使氧合情况恶化。值得注意的是，舒张功能障碍与脓毒症患者的预后较差，以及机械通气撤机失败率较高有关。 （3）急性肺损伤：在肺通透性增加的情况下，随着肺水增加和肺水肿恶化，液体容易移动到血管外间隙。由于这个原因，急性呼吸窘迫综合征患者似乎从保守液体策略中受益。 （4）肾损伤：尽管脱水是急性肾损伤的一个原因，但大多数ICU患者并没有脱水。临床医生应该记住，在已经存在肾脏损伤的情况下，多余液体不容易被清除（即通过增加利尿剂的剂量），肾脏替代可能是唯一选择。此外，增加的CVP和对肾脏的反向压力可能会降低其灌注压，造成恶性循环。 （5）肝脏和胃肠道：静脉充血在胃肠道和肝脏层面产生类似的影响，有可能使其灌注恶化。有腹内高压风险的病人可能会因为液体向间质渗漏而加重。 8、各类晶体液有区别吗？有。平衡溶液更佳，但不能一刀切。 尽管可以根据电解质的浓度，非常简单分为非平衡和平衡溶液，但晶体液是最常用的静脉输入液体。第一类溶液只含有不同浓度的钠和氯（最常见的是0.9%、3%、7.5%），强离子差为0。相反，平衡溶液由不同电解质组成，强离子差为正值，范围在27（醋酸苹果酸盐和林格氏液）和50（醋酸葡萄糖酸盐溶液）之间。对所有溶液的详细描述超出了本文范围，请读者参考其他文章。 在使用非平衡溶液（即生理盐水）时，在临床上应该考虑的最大问题之一是氯化物负荷更高。这使患者面临更大的高氯性酸中毒和肾脏损伤风险。最近由同一组作者进行的两项单中心、实用性、多重交叉试验，比较了ICU和急诊科收治的非重症成人患者中平衡溶液（乳酸林格或醋酸葡萄糖酸盐）与0.9%生理盐水的效果。在对ICU患者的研究中，使用平衡晶体液减少了30天内的主要不良肾脏事件（院内死亡率、新的肾脏替代治疗和持续肾功能不全等综合结果）。有趣的是，尽管给予的液体量很低，但还是取得了这些结果，从入院到第30天或出院（以先到者为准），两组的中位数都在1000ml左右。在对非危重病人的研究中，各组之间非住院天数没有差异，但在这项研究中，随机接受平衡晶体液组30天内主要不良肾脏事件的发生率更低（次要结果）。这些报告解释对肾功能的影响，可能是由于剂量依赖性的高氯酸中毒，促进血管平滑肌收缩，会减少肾脏灌注，即使在低剂量下也会对肾功能造成有害影响。有临床前证据表明，使用生理盐水不仅会引起高氯代谢性酸中毒，而且还会引起炎症、低血压和急性肾脏损伤。 显然，在决定使用晶体液时，多数情况下平衡晶体液可能是首选，但应始终牢记一些特殊性。例如，这些溶液含有钾，在肾功能衰竭和有透析风险的情况下可能是禁忌的；此外，这些溶液是轻微低渗的（范围为277-304mOsm/L），在脑外伤患者中使用这些溶液应非常慎重，以避免加重脑水肿。乳酸缓冲溶液(即乳酸林格溶液)可能会导致血清乳酸浓度轻微上升，特别是在肝功能受损的患者中。值得注意的是，拯救脓毒症运动指南推荐，晶体作为脓毒症和脓毒性休克最初复苏和随后血管内容量补充的液体，在平衡或非平衡的溶液之间没有具体的指导。由于目前论文是在最近冠状病毒病大流行期间撰写的，我们提醒读者，专家对休克患者的共识意见，缓冲晶体溶液比非平衡溶液更有价值，并高度考虑肾脏损伤的风险。 总之，没有一种理想的解决方案适合所有危重病人，就像没有一种理想的抗生素适合所有感染一样。 9、晶体和胶体之间有区别吗？有，而且不同胶体有重要差异 与晶体液相比，胶体溶液中存在大分子，在循环中产生更高的渗透压，理论上能在血管内停留更长时间，因此被临床应用。例如白蛋白、羟乙基淀粉（HES）、明胶和葡聚糖。白蛋白是溶于非平衡溶液（生理盐水）的天然胶体，明胶和HES（非平衡的Voluven®除外）是具有正强离子差的平衡溶液（范围为28-56）。胶体颗粒太大，无法通过半透膜，如毛细血管膜；因此理论上胶体在血管内空间的停留时间应该比晶体液长，可能会减少输液量。但应该注意，这种理论在危重病人中被颠覆，危重病人渗透性增加、内皮损伤和其他一些因素影响了液体的跨膜转移。事实上，尽管有理论上的优势，但胶体在危重病人中大多未能显示出优势。重要的是，应该对天然胶体（白蛋白）和人工合成胶体进行区分。 白蛋白：2004年一项具有里程碑意义的试验显示，与0.9%的生理盐水相比，4%的白蛋白用于危重病人的液体复苏，28天结局相似，尽管白蛋白大大减少了输液总量（在前4天内生理盐水与白蛋白的给药比例为1.4）。有趣的是，次要分析显示脑外伤病人的死亡风险增加，但相反，接受白蛋白的脓毒症病人死亡率有降低趋势（P=0.09）。这导致了在严重脓毒症患者中设计了一项随机对照试验，比较20%白蛋白（血浆内保持≥3g/dl）和单纯晶体液。ALBIOS研究（10年后发表）显示，白蛋白没有改善28天和90天的存活率，但在事后分析中发现，白蛋白组在感染性休克患者中的90天死亡率有所下降。关于白蛋白在脓毒症重症患者中的作用，存在矛盾的证据。两项荟萃分析包括接受晶体液和人工合成胶体液，结果显示各组之间的死亡率没有差异。相反，第三项荟萃分析发现使用白蛋白后，感染性休克患者的90天死亡率显著降低。 人工合成胶体：在三个比较合成胶体（HES）和晶体液的大型RCT中，晶体液与HES的比例大多在1.0-1.2之间（HES组最多减少20%的输液量），远远低于预期。只有一项RCT显示，HES组输液量有明显减少，比率为1.5。输液量小幅减少似乎没有临床意义，相反它与HES的已知副作用（如肾脏损伤）相抵消。在远期结局和成本效益分析方面也没有数据支持。2018年1月，欧洲医疗机构安全委员会建议暂停这些药物的上市授权，因为尽管5年前已经实行了限制，但这些药物仍用于危重病人和脓毒症患者。尽管随后重新引入市场（前提是实施培训、控制使用和包装上警告），但HES溶液有几个禁忌症（脓毒症或危重病人、肾功能损害或正在进行的肾脏替代治疗、严重凝血障碍、颅内或脑出血、烧伤、严重高钾血症、高钠血症、高氯血症、肝功能受损、充血性心力衰竭、器官移植）。HES的使用应限制在容量复苏的初始阶段和仅使用晶体液无法改善的急性失血。 10、何时停止输液？一旦休克风险去除，立即停止！ 前面提到的液体超负荷，是指从进入ICU起体重增加10%。疾病进展和液体管理传统地分为四个阶段。最初阶段是'复苏'（或抢救）期，组织灌注受损危及生命的情况下，给予大量液体以支持末梢器官灌注和维持生命体征。因此，有一个快速增长的液体平衡曲线。这一时期之后是'优化'阶段，即开始根据目标血流动力学和灌注指标调整，但仍有朝向更积极的液体平衡的趋势。第三阶段称为'稳定期'，液体只用于持续维持。这时病人已经达到了累积液体平衡峰值（液体平衡曲线的平台），不再处于休克状态（或濒临危险），可能一些液体开始被清除。 最后一个阶段称为''撤离期''（或降阶梯），它比前几个阶段持续时间长得多，从几天到几周。指的是与保守的液体管理相关的后期目标导向的液体清除。事实上，在降级过程中，通过消除在危重病最严重阶段获得的过量液体，实现液体负平衡变得非常重要。伴随着液体清除，描述为液体治疗的第四个'D'（与'药物'、'持续时间'和'剂量'一起），同样也发生在其他药物（如抗生素）上。在这一时期，应促进口服，并避免不必要的静脉输液。回顾性证据表明，在ICU住院的第3天，通过停止复苏实现液体的负平衡与病人预后有关。目前正在研究保守性输液和停止复苏在改善危重患者疾病康复中的作用。为了达到液体负平衡，临床医生可能会使用利尿剂，或最终进行肾脏替代治疗。然而，他们应该避免过于积极清除液体的风险，因为低血容量可能会引发血流动力学的恶化和低灌注，导致终末器官损伤。 结论 最后，进行简短总结，其中有关键的问题和答案，旨在增加危重病人的液体管理的基本知识。该手稿涵盖了决定进行补液试验时的适应症、给药方式和安全限度，并强调越来越认识到液体降阶梯治疗的重要性。 |
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