右胸和中胸导联R波初始向量消失或减低，被称为“R波递增不良”，排除冠心病后，可能有以下机制引起： ①间隔从右向左除极，如不完全性或完全性左束支阻滞、左室肥大、右位心或“矫正型”大血管转位; ② QRS 波初始向量向下移位; ③ QRS 波初始向量的起源点向下移位; ④记录电极的位置影响; ⑤ QRS 波初始向量的方向与导联轴成直角而引起的假性Q波(“等电位R 波”)。 这些因素中有两个以上同时出现的情况也并非少见。 左室肥大时，右胸导联呈 QS 波，或胸前导联上“R 波递增不良”，也常产生假性心肌梗死的心电图表现。如果未合并不完全性或完全性左束支阻滞，V1~V3导联上r波常很小或缺失。即使在非心肌梗死的情况下，Ⅲ、aVF 导联也常呈 QS 波。 
女，42岁，病史：主动脉狭窄、左室显著肥厚、肺动脉高压、左室射血分数55%，冠状动脉造影正常。
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左前分支阻滞可引起左后分支支配的部分间隔相对过早地激动，此时间隔的前向初始向量向下移位。如果右胸和中胸导联放在 QRS 波初始向量(方向向下)的零位点上，则可记录到Q波，酷似前间隔心肌梗死。 
男，70岁。图A：心电图表现下壁心肌梗死，其右冠动脉完全闭塞，左回旋支第二钝缘支有90%狭窄；图B：心肌梗死后1天出现左前分支阻滞，QRS波时限从86ms增加到118ms，V1、V2导联成伪心肌梗死图形。
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虚弱体型和肺气肿的患者也可出现类似情况。 
男，56岁，慢性肺病。相隔5天记录的胸导联心电图。左图：心率85次/分。右图：心率128次/分。没有心脏病的证据，左室射血分数60%。
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心包后壁大量积液时可引起心脏转位，从而导致右胸和中胸前导联呈 QS波。心室预激时，δ波可能类似下壁前壁、侧壁和后壁心肌梗死，这取决于旁路的位置。 
无器质性心脏病的人群在 VI、V，甚至 V₃和V导联上R波缺失，常见于记录电极的位置相对较高。如果膈肌位置较低，即使胸前电极的位置正确，它面向的也是心房和大血管，而不是心室。 膈肌位置较低以及电极放置在 QRS 波初始向量(方向向下)的零点以上时对心电图产生影响，这可通过在标准位置以下放置电极，记录R波的初始向量加以辨认(在剑突或上腹部水平放置电极)。有研究选择在剑突水平(V3E)放置 V3 导联记录到 QS 波的病例,结果表明，无心肌梗死的 25 例病例中有 24 例记录到 R波，而有心肌梗死的24例病例中有3例记录到 R 波。 心向量图也有助于确定，在右胸和中胸导联上不出现R波时，是因记录电极的位置较高还是因 QRS 波的前向初始向量真正缺失所致。 I、aVL及左胸导联的Q波时限>30ms也可见于无器质性心脏病的个体,尤其是心脏位置不典型(左侧气胸)、脊柱后侧突畸形及其他胸部畸形的人群 。少数情况下，二尖瓣脱垂而冠脉造影正常的患者亦可有异常Q波，酷似下壁或前壁心肌梗死。 
| 男，26 岁，左侧自发性气胸。患者主诉有突发性胸痛和呼吸困难，其心电图特征是 V1~V4导联有异常的 QS 波，伴有 ST 段的轻度升高，Ⅲ、aVF 和 V6导联出现倒置的T波。胸前导联的改变酷似急性前间壁的心肌梗死。然而，患者的胸部X线透视显示,左侧到大量气胸使肺萎陷。 |
QRS波初始向量与导联轴垂直时，可以产生等电位的R波，这使得右束支阻滞可产生酷似心肌梗死的图形。当V1和V2导联出现等电位r波时，其心电图表现酷似前间隔心肌梗死;而当Ⅲ导联出现等电位r波时，其心电图表现酷似下壁心肌梗死。将有问题的导联和同步记录的 QRS 波起始部分清晰可辨的导联进行比较其 QRS 波的起始时间，可避免误诊。 内容来源于：孟大夫的心电时间
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