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概述 手、头等部位无意识、节律性、摆动样的动作 原因众多，可分为生理性、病理性，与神经系统或全身疾病有关 出现震颤程度严重或伴动作迟缓、不协调等症状，建议及时就医 生理性震颤无需治疗；病理性震颤可通过药物、肉毒毒素注射或DBS治疗 定义 震颤是指身体部位，常见于上肢、头部，不自主、有节奏地振荡运动，是一种常见的运动障碍。 主要由控制同一肢体运动的不同肌肉群，同步或不同步收缩产生[1-2]。 静止或活动时均可出现，一般在情绪紧张时加重，睡眠时消失。 生理性震颤可见于任何身体部位，病理性震颤常累及手指、手、头、舌、下颌、咽喉、眼睑等部位，但躯干很少受累。 各年龄段均可发病，老年人居多。 发生机制 震颤发生源于肌肉“协作不畅” 身体任何部位产生姿势或动作，都需要一系列肌肉协同完成。当关节一侧肌肉收缩时，对侧肌肉协调地进行伸展。此时收缩的肌肉称为主动肌，而对侧伸展的肌肉则称为拮抗肌。 当这两组肌群不能协调地完成动作，而是交替或同时收缩时，它们所支配的部位就会出现不受控制的、有节律地抖动或颤抖，称之为震颤，属于不自主运动的一种。 为何肌肉“不受控制”？ 通常，骨骼肌的收缩和抑制是受主观意志支配的，称为自主/随意运动。当肌肉运动不受大脑指令控制、无目的时，称为不自主运动。 正常的随意运动是在锥体系统、锥体外系统、小脑系统三大系统的共同参与下完成的[3]。 这三大系统结构复杂，涉及大脑皮层、基底节、丘脑、脑干、小脑、脊髓等结构，以及它们之间错综复杂的联络纤维，组成了多条神经环路[3]。 上述神经环路上任何部位，尤其是基底节、小脑发生损害，都可能发出错误信号，引起震颤等不自主运动[4-5]。 此外多巴胺、胆碱、GABA等神经递质也参与随意运动的调节[3-4]。这些神经递质紊乱也可引起震颤症状。 类型 根据诱发因素，可分为静止性、动作性和混合性震颤[6]： 静止性震颤 震颤出现在静止不动、放松的部位，比如当手臂放在椅子扶手上休息，不做动作时。 当受累部位做动作时，震颤会暂时减弱或消失。 而当身体其他部位运动或精神紧张时，震颤加重。 最常见于帕金森病和其他帕金森综合征，其次为药物性震颤、心因性震颤，偶尔也发生在严重的特发性震颤中。 动作性震颤 震颤出现在保持姿势或做动作的部位，比如双臂平举、抓握时。 姿势性震颤：在身体部位维持一个特定的姿势时发生，比如双臂向前平举时、端碗、持筷时。 等轴性震颤：在用力对抗静止的物体时发生，如握拳、挤压物体。 运动性震颤：在进行动作时出现，又可分为以下三种： 单纯性运动性震颤：震颤在整个动作过程中基本一致。 意向性震颤：震颤在接近目标时更明显，又称为终末性震颤。比如伸手去取杯子，手越接近杯子，震颤越明显，常见于小脑损伤。 任务特异性运动性震颤：发生在进行特定动作时，如书写、绘画时。 混合性震颤 几种震颤同时存在或兼有多种特点。 如部分帕金森病患者存在静止性震颤，但在肢体活动时震颤又会加重。 表现 症状特征 主要特征为不自主、有节律地振荡或颤抖。 可以是轻微、偶尔出现的；也可能是严重、持续出现的，影响进食、行走、说话等日常活动。 不同病因的震颤常有形式、频率和累及部位的差异。 震颤形式 帕金森病多表现为静止性，从一个肢体或一侧上下肢开始，即不对称性起病。 特发性震颤多为姿势性、运动性，且双侧对称性起病[7]。 震颤频率 频率较高：生理性(10-12Hz)、直立性震颤(14-20Hz)。 中等频率：特发性震颤(6-12Hz)。 较低频率：帕金森综合征(4-6Hz)[6]。 震颤部位 单纯头部震颤：常见于特发性震颤；但上颚和面肌震颤更常见于帕金森病。 不对称性上肢震颤：常见于帕金森病，也可见于特发性震颤、肌张力障碍性震颤。 腿部震颤或行走时手部震颤：常见于帕金森病。 生理性震颤可累及任何肌群。 对扑米酮、酒精的反应 特发性震颤：可缓解。 帕金森病：无效。 小脑性震颤：加重。 伴随症状 若为生理性或特发性震颤，除震颤外通常不伴随其他症状。 若为继发于其他疾病的震颤，则可能伴随原发病的相关症状。 帕金森病：可有面具脸、行动迟缓、僵直、姿势不稳、小碎步、行走前冲、摆臂减少、嗅觉减退、夜间大喊大叫等表现。 肌张力障碍性震颤：伴随肌张力障碍表现，如持续存在的上臂或颈部的异常姿势。 小脑疾病：眼球震颤、发音含混、肢体活动不协调、走路踉跄，两脚间距大，像醉酒一样等。 周围神经病性震颤：可有肢体远端（如手、足）无力，皮肤敏感的下降，像戴了手套、袜套一样。 代谢性震颤：如甲状腺功能亢进者，可有突眼、多汗、体重减轻等症状。 肝豆状核变性：为罕见的遗传性疾病，可有肌肉僵硬、活动不协调、智力减退、精神紊乱、眼睛角膜边缘出现金色或绿金的色素环、肝脾肿大等表现。 原因 疾病因素 最常见的是特发性震颤，此外各种疾病、药物、毒物都可能诱发震颤。 以下仅枚举部分疾病，不代表您一定患有某病，如需确诊，建议及时向医生求助。 特发性震颤 也称为原发性震颤，通常仅有震颤，而无其他症状，也与其他疾病无关，目前病因尚不清楚。 可始于任何年龄，平均发病年龄45岁，患病率随年龄增长而增加。 可以散发，也有部分为家族性，男女发病率基本相同。 多为双上肢远端、对称性、姿势性和运动性震颤，可出现头部和声音震颤，严重时偶可出现静止性震颤。 通常较帕金森病震颤频率高(6-12Hz)，振幅低。 病程很长，初期对日常生活无严重影响。但随着年龄增加，震颤幅度增大，并逐渐影响生活，如书写、饮水、进食、穿衣、言语、操作等。 少量饮酒后症状可适当改善，但容易引起酒精依赖。 帕金森病 多见于老年人，随着年龄增加患病人数显著升高，男性稍高于女性。 典型帕金森病震颤是单侧、不对称、上肢静止性震颤，频率4-6Hz，可有特征性的“搓丸样”动作，在思考、精神专注或行走时加重，手臂伸出后震颤很快消失，但数秒后再次出现。 随着病情加重，震颤可更持续、幅度更大，并且向上臂、大腿等肢体近端发展。 除震颤外，还有动作迟缓、肌肉活动僵硬、姿势步态异常、嗅觉下降等表现。 药源性震颤 常见于老年人、多药联用、肝肾功能异常等情况，通常引起姿势性震颤。 可能诱发震颤的药物如下： β受体激动剂：如特布他林、沙丁胺醇、异丙肾上腺素、肾上腺素、苯丙胺等。 多巴胺受体阻断剂：如氟哌啶醇、氟哌噻醇、喹硫平、利培酮、奥氮平等抗精神病药物；甲氧氯普胺。 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂：西酞普兰、艾司西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林。 抗癫痫药：如丙戊酸钠、卡马西平、奥卡西平等。 钙拮抗剂：桂利嗪、氟桂利嗪等。 其他：尼古丁、茶碱、左旋多巴、糖皮质激素、三环类抗抑郁药、锂剂、甲状腺素、胺碘酮等。 心因性震颤 心因性震颤的特征是突然发作，自发缓解，表现多变，多于精神压力有关。 常在体检时或紧张时加重，而分散注意力后可减轻或消失。 可为静止性或动作性，也可共存。 肌张力障碍性震颤 相对罕见，主要发生在50岁以下的患者。 发生在有肌张力异常的身体部位，如震颤性痉挛性斜颈。 通常累及一侧上肢或颈肌，表现为不对称的姿势性或运动性震颤，幅度大且不连续，看上去像抽搐。 某些特定的姿势、位置或轻触受累部位，可暂时减轻或消除震颤。 小脑性震颤 是指小脑病变引起的震颤，比如脑卒中、脑肿瘤、家族遗传性疾病、脱髓鞘疾病等累及小脑及其联络纤维的病变。 多为意向性震颤，如用手指指鼻尖时动作笨拙，接近目标时震颤幅度和频率明显增加。偶有姿势性震颤，无静止性震颤。 常伴有其他小脑体征，如眼球震颤、发音含混、醉汉步态等。 代谢性震颤 多为姿势性震颤。 最常见于甲状腺功能亢进，表现为上肢高频的姿势性震颤。 其他病因包括肾功能衰竭、低血糖反应、肝病、肾上腺皮质功能亢进、嗜铬细胞瘤等。 其他罕见病因 周围神经病性震颤 由周围神经病变引起，常为姿势性或运动性震颤。 可见于获得性周围神经病，如慢性获得性脱髓鞘性神经病，或遗传性周围神经病，如Roussy-Levy综合征。 红核性震颤 由小脑与脑干上部及丘脑的联络纤维损害引起。 最常见病因为多发性硬化、头部创伤。 通常震颤幅度很大，但频率较低，静止时、姿势变化时更明显。 主要累及肢体近端，有时累及头部、躯干。 直立性震颤 也称为体位性震颤，多发生在60岁以上的人群中。 仅限于双下肢和躯干的姿势性震颤，常为对称性。 仅在站立时发生，导致站立不稳，靠墙可缓解，坐位或行走时消失。 其他 见于某些遗传性疾病，如脆性X染色体相关性震颤/共济失调综合征、肝豆状核变性。 非疾病因素 震颤也可见于健康人，称为生理性震颤。 通常幅度极低、高频率(10-12Hz)，肉眼难以看出，可累及任何肌群，多不影响功能活动，无需治疗。 但有些人、某些情况下交感神经活性增强，生理性震颤增强，变得肉眼可见。 常见诱因如下[6]： 饮用富含黄嘌呤类似物的饮料，如茶、咖啡。 精神因素：焦虑、紧张、兴奋、惊恐。 全身情况：肌肉疲劳、饥饿、低血糖、酒精和阿片戒断。 其他：天气过冷过热、发热。 就医 若为偶发、轻微、有相应诱因的震颤，观察即可。 若出现下列情况，建议尽早咨询专业医生。 就医指征 震颤程度重、持续存在，影响工作或生活。 伴动作迟缓、身体僵硬、姿势异常、步态异常、感觉障碍等其他表现。 就诊科室 通常建议首诊于神经内科。 若涉及其他学科疾病，如内分泌科、神经外科，后续就诊科室应以医生建议为准。 患者准备 症状清单 发病年龄，何时开始出现震颤？ 急性还是慢性起病，有无加重？ 通常什么时候发生，比如静息时、维持某种姿势时、还是运动时？ 最初发生的部位、发展情况？ 震颤的频率、幅度、持续时间如何？ 哪些情况可以加重或缓解症状？ 是否有行动迟缓、姿势异常、智力下降、肢体活动不协调等表现？ 病史清单 是否有帕金森、甲亢、脑卒中、糖尿病等神经系统或全身疾病？ 平时服用哪些药物，是否有毒物、化学物品接触史？ 是否摄入大量咖啡、茶叶？ 是否长期大量饮酒、近期是否突然停止饮酒或停用镇痛、镇静类药物？ 是否有精神心理方面的疾病？ 家族中是否有类似情况或病史？ 相关检查 身体检查 一般体格检查：血压、甲状腺、皮肤、有无肢体水肿等。 完整的神经系统查体：重点关注语言、面部表情、眼动、姿势、步态及摆臂、后拉试验等。 震颤相关检查：频率、幅度、模式、躯体分布、诱发因素（比如执行倒数等简单认知任务）。 分别观察双手放置桌前、上肢平举、指鼻试验、画螺旋线、书写、举杯饮水和倒水试验等[6,10-11]。 其他神经系统体征： 锥体外系体征：如肌张力增高、运动迟缓、面具脸等。 小脑体征：如眼球震颤、构音障碍、步基宽大等。 周围神经体征：如腱反射低、手套-袜套样感觉减退等。 常规检查 血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、血糖、肌酸激酶。 了解全身状态，如是否出现贫血、肝肾功能损伤、营养不良、甲状腺功能亢进、电解质紊乱等。 必要时筛查血药浓度、重金属、毒物、铜蓝蛋白等，排除药物、重金属中毒。 影像学检查 常用采用头颅磁共振检查（MRI）、多巴胺转运体(DAT)功能影像学检查。 MRI检查可发现脑部病变，如脑出血、缺血灶、血管畸形、肿瘤、基底节变性等。采用PET或SPECT进行特定的放射性核素检测，可显示脑内多巴胺转运体（DAT）功能降低，多巴胺递质合成减少等。 对早期诊断、鉴别诊断及监测病情有一定价值。 肌电图检查 有助于弥补查体中难以发现的深层肌肉情况，肌肉功能状态、肌张力等细节。 有助于制定针对性的治疗，尤其是手术方案、康复方法。 基因检测 需根据震颤特征、起病年龄、遗传方式等多种因素，筛选候选基因进行检测。 本检查不是常规检查项目，仅适用于已被高度怀疑为某种遗传性疾病患者的人群。 脑脊液检查 检查脑脊液是否出现代谢产物、抗体等异常，有助于判断病因。 做完检查要去掉枕头平卧6小时左右，防止因颅内压力改变引起头痛。 缓解与治疗 缓解措施 不大量饮用浓茶、浓咖啡、含咖啡因的饮料。 避免长期大量饮酒，戒酒时需循序渐进，不要突然戒断。 避免紧张、兴奋、惊恐等可能诱发或加重震颤的情绪。 手部震颤明显的患者，可通过增加手腕重量减轻震颤，如佩戴厚重的护腕或首饰，使用重量大的餐具等。 专业治疗 主要包括药物治疗、肉毒杆菌毒素局部注射、脑深部电刺激术(DBS)[1,6,10-11]。 表1.不同病因震颤的治疗选择
注：“/”表示不适宜 参考文献 [1] Elias WJ,Shah BB.Tremor.JAMA.2014 Mar 5;311(9):948-54. [2] 中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组，中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍学组.中国原发性震颤的诊断和治疗指南(2020).中华神经科杂志，2020,53(12):987-995. [3] 吴江，贾建平.神经病学.人民卫生出版社，2015. [4] Madelein van der Stouwe AM,Nieuwhof F,et al.Tremor pathophysiology:lessons from neuroimaging.Curr Opin Neurol.2020 Aug;33(4):474-481. [5] Puschmann A,Wszolek ZK.Diagnosis and treatment of common forms of tremor.Semin Neurol.2011 Feb;31(1):65-77. [6] UpToDate临床顾问.Available from:https://www./contents/zh-Hans/overview-of-tremor/ [7] Cleveland Clinic.Available from:https://my./health/diseases/11886-essential-tremor/ [8] 张文波,王宇卉.震颤的诊断和鉴别诊断策略.世界临床药物,2012,33(10):586-590. [9] Pipis M,Dehabadi M,et al.Tremor.BMJ.2013 Dec 12;347:f7200. [10] MAYO CLINIC.Available from:https://www./diseases-conditions/essential-tremor/diagnosis-treatment/drc-20350539 [11] MAYO CLINIC.Available from:https://www./diseases-conditions/essential-tremor/multimedia/essential-tremor-test/img-20177820 最新修订时间：2022.12.15 08:59 小荷医典内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。 |
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