|
220．二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而譫语者，下之则愈，宜大承气汤。 二阳并病，指的是太阳阳明并病。太阳证罢，表证解了，才能攻里。大便难是里证的典型症状，热逼迫津液外泄而汗出、热扰心神则谵语，从症状来看，潮热、手足漐漐汗出、大便难、譫语，属于阳明腑实重症。症状急迫，所以用大承气汤攻下，下之则愈。 240．病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。 病人烦热，汗出则解，又如疟状。就是汗出热退，像疟疾一样，过段时间再次发热。在麻黄桂枝各半汤条文中，也有类似描述“如疟状，发热恶寒，热多寒少……一日二三度发”。 本条如疟状的烦热，如果发热是日晡发热，定时发热，且有汗出，汗出则表解，烦热已经不是表证，而是里热的烦热、汗出、如疟状发作有时、日晡发热，所以是阳明病。此时脉实，说明邪实而正不虚，还应该见到大便难的情况，才能确定是阳明腑实证，给予下法，与大承气汤。 若脉浮虚，浮为病在表，虚为津液不足，因为反复汗出损伤津液，此时可以用桂枝汤来调和营卫，解表发汗而不伤津液。也体现了脉诊的重要性。 212．伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热譫语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。 若吐若下后不解，也伤人体津液。胃肠津液虚，出现了不大便五六日，上至十余日。临床上大便难，有便质难，如大便鞕、燥屎，有时间上的难，如不大便五六日，甚至时间更长，上至十余日。单纯的大便鞕或不大便五六日，并不能确定属于阳明病，因为太阴病，也可以出现大便鞕或不大便五六日。所以必须四诊合参。 本条不大便五六日、日晡所发潮热、不恶寒、谵语（独语如见鬼状），发热不恶寒除外了表证，不大便确定病位在里，结合大便难、日晡潮热、谵语，确定属于阳明腑实证。 心主神明，热邪扰心可出现神志异常。本条的独语如见鬼状就是热邪所致的神昏谵语。若热邪扰心剧烈，则发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视。此时脉弦者生，涩者死。脉弦说明气血尚不虚，弦相对有力，脉涩说明气血虚弱，病重而正虚，说明难治，故曰脉弦者生、涩者死。 微者，但发热譫语者，大承气汤主之。前面是若剧者……，这里是微者，就是神昏症状相对轻，不是脉微。只要在不大便五六日的基础上，有潮热、谵语，确定属于阳明腑实重症，故直接给予大承气汤。若一服利，则止后服。若不利，则连服。 251．得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下鞕，至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安。至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头鞕，后必溏，未定成鞕，攻之必溏；须小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承气汤。 得病二三日，无太阳柴胡证，除外了太阳、柴胡证，说明不在表，不在半表半里，说明病位在里。此时的症状是烦躁、心下鞕，鞕说明手下有鞕感有抵抗感，如果心下濡，是软的，不是实邪，心下鞕或按之心下痛，说明有实邪。 阳明腑实证的时候会出现不能食，本条虽然能食，但从烦躁、心下鞕，依然判断存在阳明腑实证，但症状不急迫，没有谵语、潮热、手足濈然汗出，故给予小承气汤，少少与，微和之，令小安。也是强调微微下之，避免大下伤津液伤阳气。 判断里实的一个标志，就是大便是否鞕，初头鞕、后必溏，大便不鞕，说明里不实，就不能攻下，因为只有实证才能攻下。若不是腑实证，攻之必溏。如何判断大便鞕？小便是一个关键。须小便利，屎定鞕。在抵挡汤方证有这样的话，“小便不利者，为无血也。小便自利……血证谛也”。有小便不利的时候，首先考虑小便也就是水饮的问题。若小便自利，排除了水饮的问题，才能考虑瘀血或腑实。因为阳明腑实证的时候，病在大肠，不在小肠，所以虽然小便短赤，但不会不利。通过小便利可以反推大便是否鞕。如第203条的“今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。”，也说明，小便量多，则大便鞕。 因此，小便利也是阳明腑实证的一个症状表现。 252．伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。 目中不了了，睛不和，属于神志异常的表现。此时无表里证，意思是其他症状都不明显，只是大便难、身微热者，如何辨证？虽然其他症状都不明显，但存在大便难，考虑里证，虽然无大热，但目中不了了、睛不和，属于神志异常，病情较重，考虑阳明腑实证，热扰神明所致，因症状急迫，故曰急下之，宜大承气汤。 253．阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。 阳明病，发热，汗多者，也可见于白虎汤证，为何急下之？说明症状急迫，必然存在其他症状，如大便难的基础上见到腹满痛、潮热、神志异常的神昏谵语、手足濈然汗出、目中不了了睛不和等症状。 254．发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。 发汗不解，说明不是表证。若表证，则发汗可解。腹满痛，病位在里，喜按为虚、拒按为实，这里是拒按的疼痛，伴有大便难，或伴有潮热、谵语、手足濈然汗出、目中不了了睛不和等症状。因腹满痛，症状急迫，可急下之。宜大承气汤。 255．腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。 上条腹满痛，本条腹满不减，减不足言，症状虽有不同，但病机都是阳明腑实证。只是一个腹满症状，不足以确定是大承气汤证，必然伴有其它大承气汤证的特点，如大便难，或伴有潮热、谵语、手足濈然汗出、目中不了了睛不和等症状。 320．少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。 321．少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。 322．少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。 经常称320-321三条是少阴三急下证。首先需要明确，虽然冠名少阴病，并不是说大承气汤可以治疗少阴病。只是说明这三条初起症状有类似少阴病的表现，但不见得一定是少阴病。 为何急下？说明症状急迫，必须急下。大承气汤是阳明腑实重症，热盛津伤，用大承气汤急下釜底抽薪、急下以存阴，若缓下，则病情加重、津液进一步耗伤，有生命危险。 得之二三日，就出现了口燥咽干者，说明热邪的程度比较重，需要积极治疗。口燥咽干只是说明热盛津伤，大承气汤证可以表现为口燥咽干，但口燥咽干不足以确定是大承气汤证，必然伴有大便难或其他热盛津伤的症状表现。 自利清水，色纯青。也被后世称为热结旁流，阳明腑实证的典型表现是大便难，燥屎，但也有些特殊情况，如第374条：“下利譫语者，有燥屎也，宜小承气汤”。也是有下利，本条的自利清水，也是阳明腑实证、燥屎的一个不典型表现。病机是阳明腑实证，所以颜色虽然清水，但必然臭秽不堪，且伴有其它阳明腑实证的症状，如潮热、谵语、手足濈然汗出、腹胀腹痛、拒按等。心下必痛，属胃肠实邪，故按之疼痛，大柴胡汤在《金匮要略》也有“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”；大陷胸汤有“心下痛，按之石鞕者”的类似描述。说明心下痛是里实证的表现。 103．太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。 165．伤寒发热，汗出不解，心中痞鞕，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。 135．伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞕者，大陷胸汤主之。 口干燥为热盛津伤，类似于第320条的口燥咽干。 第322条，六七日，腹胀，不大便者，也有太阴病的可能。在阳明病基础上见到腹胀、不大便，才能确定是阳明腑实证。才能下之。 综上，急下说明存在急下的指征，无非是症状急迫，存在有潮热、神昏谵语、手足濈然汗出等。或者病势凶猛，需要截断扭转，提前加以治疗。 256．阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也。负者，失也，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。 枳实五枚，炙 厚朴半斤，去皮，炙 大黄四两，酒洗 芒消三合 右四味，以水一斗，先煮二味，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒消，更上火令一两沸，分温再服。一服得利，止后服。 把本条当做一个医案，核心的意思就是：下利、脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。阳明腑实证的典型表现是大便难，但也存在特殊情况，如自利清水色纯清、下利。本条下利，无法确定是阳明腑实证，但下利是病位在里，可以确定里证，脉滑而数，是阳证的脉象，能够确定是阳明病。之所以确定是宿食，还必然存在下利的同时，里急后重，或腹胀腹痛或拒按等情况，才能确定是阳明腑实证，才能下之，宜大承气汤，还要确定是阳明腑实的重症，如潮热、谵语、手足濈然汗出、腹痛拒按等。 大承气汤证的诊断标准 大承气汤方证是阳明腑实重症。燥屎是病机。 1、大便难（表现为大便鞕、大便坚，或时间长，如不大便五六日）。 2、腹部症状，如腹痛、腹胀、疼痛拒按，不典型的有心下痛、心下鞕。 3、其他热盛的表现。一般情况下阳明病的热，为发热、不恶寒、有汗出、口渴。但阳明腑实证的热盛，所以热的特点更重，表现为日晡发热、潮热，手足濈然汗出、神昏谵语、口燥咽干、不能食、小便利等。 4、舌脉：舌红苔燥，不论黄白。脉沉取滑数有力。 阳明病基础上，见到大便难，就可以确定是阳明腑实证，伴见有第2、3、4条症状，越多则越能说明是阳明腑实重症，存在燥屎，急下之，即大承气汤方证。 如《续名医类案》陆祖愚治顾玉岩，年六十，患伤寒。服药头疼骨痛已除，身热烦躁，兼发赤斑而狂。诊之，六脉沉数有力，目瞪直视，噤不出声，舌黑芒刺，四肢冰冷。询其大便，二十日不行。谓年虽高，脉尚有神，力任无事。投以大承气汤，目闭昏沉，咸谓决死。一二时顷，腹中鸣响，去燥屎若干，诸症脱然，仅存一息，改用人参、麦冬、归、芍、术，调理而安。 本案通过身热烦躁、发赤斑而狂、六脉沉数有力、目瞪直视、噤不出声、舌黑芒刺，确定阳证，询其大便二十日不行。确定病位在里。里阳证是阳明病。通过大便难（大便二十日不行）、神昏（目瞪直视）、发赤斑而狂、四肢冰冷确定是阳明腑实重症，大承气汤攻下阳明腑实。虽然年高，但我们是辨证论治的，六脉沉数有力，正气不虚，所以说脉尚有神，力任无事。这里存在四肢冰冷，因病情危重，也可以称之为真热假寒，阳盛格阴证，热深厥亦深。 因此大承气汤条文可以归纳为：阳明病的基础上，见到大便难 （大便鞕或不大便五六日），属于阳明腑实证，治法是下法，用大黄。如果出现了神昏谵语、潮热、腹部疼痛等症状，说明里实，需要急下之，用大承气汤。一服利，则止后服。如果不确定是大承气汤，可以用小承气汤去诊断性治疗，服药后出现了转失气、大便不下，才能用大承气汤攻下，若不转失气、大便已下，里不实，不能大承气汤攻下。 服药方法 若一服利，则止后服。若不利，则连服。汗吐下三法祛邪的一个重要原则就是，达到祛邪但又不伤正，就是最合适的力度。表证的时候，反复强调若汗出表解，则不能再发汗，同时要根据表证的轻重选择合适的解表发汗的方剂和药物的剂量。里证的时候攻下同样如此，用了大承气汤，一服利，大便通畅，邪气随着大便排出体外，里实证解了，自然就不能再服了。再服就有过度攻下伤津液伤阳气的可能。
|
|
|
