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大承气汤未必大便硬。 大承气汤的病机是燥屎，常见大便难、大便鞕、大便干燥等，但也存在不典型的症状，如下利或自利清水。 256．阳明少阳合病，必下利……脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。 321．少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。 374．下利譫语者，有燥屎也，宜小承气汤。 胡希恕先生医案：陈慎吾先生之母，七十多岁，病痢疾，已请多名中医诊治而病情有增无减，前医多以人老气虚证补之，二月不愈，因请胡希恕先生诊治。进门一看那老太太呀，说胡话，舌苔黄、干！一看就是大承气汤证，遂让陈慎吾按其母腹，刚一按则嗷嗷叫，叫苦不迭，又见里急后重感强烈、发热、谵语等，断为大承气汤证无疑，一煎后，解下燥屎数枚，落于盆中噹噹有声，病遂愈。 这个医案大便虽然通畅，但在阳明病的基础上，见到腹部拒按、大便里急后重，说明里实，确定为阳明腑实证，存在拒按、谵语，病情急迫，属大承气汤证。 通过本案和相关条文，也说明了虽然阳明腑实证的典型标志是大便难，表现为大便鞕或五六日不大便。但部分情况下，承气汤证也可以无大便难的表现，如下利。此时需要整体来辨证，需要四诊合参，阳明腑实证的症状存在的越多，诊断的准确率就越高。对于诉说不清者，腹诊就可以发挥作用，看是否存在腹痛、拒按等情况。只要确定为阳明腑实证，症状急迫的情况下，即可选用大承气汤下之。 213．阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则譫语，小承气汤主之。若一服譫语止者，更莫复服。 阳明病，其人多汗，阳明病的汗多，是里热逼迫津液外泄。汗多后津液伤、胃中燥，所以大便鞕，不是大便鞕导致的谵语，而是热扰心神所致的谵语，大便鞕、谵语反映了阳明里实热，即里有燥屎的病机。 依据前面的原则，阳明病的基础上，以大便难为主症，存在腹部症状如腹胀、腹痛、拒按等，再伴见有潮热、谵语、手足濈然汗出等急迫症状，当用大承气汤方攻下。 胡希恕先生认为本条虽然有大便鞕、谵语，但是由于平素其人汗多、津液不足所致的大便鞕，不能大下，所以不用大承气汤而用小承气汤。假若本条的大承气汤证很明确，该用大承气汤还是用大承气汤。 汗吐下三法祛邪的一个原则就是，中病即止，得下后，里实证已解，就不能再服再下了，避免损伤津液阳气。所以仲景说“若一服譫语止者，更莫复服”。 214．阳明病，譫语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。 脉滑而疾，就是脉滑而数。阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾，是里实热证，且存在谵语、潮热，症状急迫，可用大承气汤。胡希恕先生也认为本条小承气汤主之是错误的，应该是大承气汤。 因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之。腹中转气说明胃肠蠕动增快，但大便不下，说明攻下力度不够，里有燥屎，需要继续攻下。此处的承气汤未指明是大承气汤还是小承气汤。结合第209条的“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头鞕，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。”此处有两个意思：1、不确定是否是大承气汤证，因与小承气汤一升，腹中转气者，更服大承气汤一升；2、确定是大承气汤证，因与大承气汤一升，腹中转气者，更服大承气汤一升。根据条文整体来看，应该是大承气汤一升不足以攻下，需要再服一升，类似于桂枝汤方后注的若不汗更服的连服法。 若不转气者，勿更与之。说明服了承气汤，不转失气，大便已下，说明不是阳明腑实证，不能再服，勿更与之。 明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治。类似于表证麻黄汤发汗后，再次发热无汗，是否可以继续用麻黄汤发汗？需要看是否还有表实证。阳明腑实证用承气汤攻下后，又不大便，是否可以再次用承气汤攻下？依然需要辨证。阳明腑实证的脉沉滑数有力。虽然不大便，但脉微涩，提示里虚不足，当属于太阴病的不大便，是反复攻下损伤津液阳气所致，所以说为难治。当从太阴病论治，不能更与承气汤。 374．下利譫语者，有燥屎也，宜小承气汤。 大黄四两，酒洗 枳实三枚，炙 厚朴二两，去皮，炙 右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分二服，初一服，譫语止，若更衣者，停后服，不尔尽服之。 把本条看做一个医案，症状是下利、谵语，并不能确定有燥屎，必须伴有里急后重、腹痛、舌红苔燥、脉沉滑有力等症状，才能确定为里实热证，才能判断里有燥屎的阳明腑实证。根据症候轻重决定用大承气汤还是小承气汤。存在谵语，症状急迫，当用大承气汤，而不是小承气汤。 本条类似于大承气汤的第256条“下利……脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤”。大承气汤也可能存在下利，因此我们强调辨证，而不是辨症状。大便难是阳明腑实证的标志性症状，但反过来，阳明腑实证不见得都大便难。 256．阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也。负者，失也，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。 250．太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因鞕者，与小承气汤和之，愈。 太阳病，若吐若下若发汗后，汗吐下损伤津液，出现了里热，表现为微烦、小便数、大便鞕，虽然有阳明腑实证，但无谵语、潮热、手足濈然汗出、腹痛拒按等症状，尚未达到大承气汤的程度，所以与小承气汤和之。 总结：小承气汤可以看做大承气汤的轻证，阳明腑实证，尚未达到大承气汤证的程度，就与小承气汤，所以拿不准大承气汤证的时候，可以用小承气汤来试探性治疗。 调胃承气汤 56．伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄。宜桂枝汤。 不大便六七日，也属于大便难，同时有头痛、发热，属于里实热证，可与承气汤。这里没有提潮热、谵语等，所以症状不急迫，不是大承气汤证，可与小承气汤或调胃承气汤。 如果是阳明腑实证的不大便、头痛、发热，应该还能见到其他的阳明里实热证的症状，如小便短赤、淋漓涩痛等。此时询问患者，其小便清者，不符合里实热证，因此认为此时的头痛、发热，不属于阳明腑实证的头痛、发热，排除里证，则病位在表，属于表证的头痛、发热，所以当需发汗解表。 另外，不大便虽然是里证的标志性症状，但表证的时候，表证不解，肺气郁闭，肺与大肠相表里，也会见到腑气不畅而不大便。所以这里的头痛、发热、不大便六七日也有表证可能，再加上小便清，排除了阳明病，说明是表证，当须发汗。 若头痛者，必衄，衄就是鼻衄的意思，也是红汗，说明邪气以衄的形式外出而表证不实、津血也虚，所以用桂枝汤，不用麻黄汤发汗解表。胡希恕先生认为，表证的头痛也存在一个气上冲的病机，所以表证头痛为主，桂枝汤证常见。 70．发汗后，恶寒者，虚故也。不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤。 发汗后恶寒者，虚故也。汗出损伤津液，会有恶寒感。若体质强壮、阳气不虚的时候，发汗、汗出之后并无明显的恶寒感，反而身体舒适。就像夏天，健壮的人，汗出后反而神清气爽。若体质虚、阳气虚的情况下，发汗、汗出之后，津液更加损伤，就会出现恶寒或者较平素恶寒的感觉更明显。所以临床上遇到以汗出为主诉的患者，可以问汗出后恶风恶寒吗？若有，则往往属于虚证、阴证。如林黛玉体质更常见。 若不恶寒，反而自己觉得热，就是汗出后、不恶寒、发热或恶热，说明阳气不虚、里热充盛，是阳明病里热证，所以说实也。与调胃承气汤和胃气。和是使之和的意思，胃气是指里证的胃肠系统，通过和胃气达到让人体恢复内在的阴阳平和的状态。 94．太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解，但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。 太阳病未解，表证仍然，当先解表或表里双解。脉阴阳俱停，在第12条有“太阳中风，阳浮而阴弱”的说法。浮取就是候其阳，沉取就是候其阴。胡希恕先生认为脉阴阳俱停是脉浮取沉取都停停当当的意思，冯世纶教授认为停，是调停的意思，都是说脉象宁静安静，不是脉停搏。因为脉象宁静，说明阴阳自和，正能胜邪、祛邪外出，必先振栗汗出而解，振栗汗出就是战汗。临床常见正气恢复，以战汗形式达到汗出而表解。 但阳脉微者，先汗出而解，但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。 阳脉微者，不是脉微欲绝的微，而是浮取脉偏弱的意思，就是脉浮缓或浮弱，就是桂枝汤证。先汗出而解，就是用桂枝汤先其时发汗的意思。 但阴脉微者，脉不浮而反沉，胡希恕先生认为是脉沉而缓弱。脉沉缓沉弱，只能说明不在表，病在里，但不能确定是调胃承气汤。必须要证与脉对照起来，辨证论治。 105．伤寒十三日，过经譫语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当鞕，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。 伤寒十三日，过经，指的是表证已解。出现了谵语，属于里证，若见到大便难，则属于阳明腑实证，当以承气汤下之。小便利、大便鞕是里实热证的典型症状，小便利，津液从小便而走，大便当鞕，不应当下利。 此时为何下利？里虚的太阴病会下利，太阴病的情况下，脉当微（微弱）、厥（四肢厥逆），但此时脉调和，脉有力不虚，说明这是里实，不是太阴病的下利。才发现是医生错误的用了丸药下之，如巴豆之类的温性下药，导致的下利。虽然经过错误的下之，脉依然是调和、有力的意思，里实的证候并无改变，依然可以下之。 只是谵语，存在下利、脉调和，并无腹满腹痛、潮热、大便难，说明不是阳明腑实重症，所以不用大承气汤，与调胃承气汤即可。 123．太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦。先此时自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证，以呕故知极吐下也。调胃承气汤。 太阳病，过经十余日，说明表证已解，病位多在里。则给予吐下祛邪治疗。极吐下，是指过分的吐下，古人习惯多用巴豆这样的丸剂温下。先此时自极吐下者，就是之前存在过分吐下的治疗。所以条文可以调整顺序为：太阳病，过经十余日，（先此时自）极吐下（者），心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，与调胃承气汤。 心下温温欲吐，心下就是胃部，胃部不舒服总想呕吐，虽然吐、下，但里证依然存在，表现为心下温温欲吐、胸中痛、大便反溏、腹微满、郁郁微烦，以消化道症状为主，吐、便溏、腹满，加上胸中痛、郁郁微烦，说明邪在心下的胃脘部。此时可以腹诊，看看心下有无痞硬、疼痛感，若有心下痞硬、疼痛，也能证实是里实证。即使大便不鞕，也可以给予承气汤攻下，因为症状轻，只是腹部微满，不是大实，可与攻下力量弱的调胃承气汤攻下。 心下温温欲吐、胸中痛、腹微满、郁郁微烦，是热邪在里、郁滞气机的情况，热邪逆于胃则呕，郁阻胸部气机则胸中痛，迫于肠则便溏，郁阻腹部气机则腹微满，热邪扰心则微烦，所以与调胃承气汤。 柴胡汤证也有呕，也有胸胁苦满。虽然见到呕、胸胁苦满的症状，需要高度考虑是否有半表半里少阳病的小柴胡汤证。但这里不是小柴胡汤证。所以仲景特意强调这里的欲呕、胸中痛、微溏者，此非柴胡汤证。不要见到呕就是小柴胡汤证。柴胡汤证的呕是心烦喜呕，同时伴有胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食，寒热往来。本条是呕、胸中痛，需要和小柴胡汤证相鉴别。 207．阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。 甘草二两，炙 芒消半升 大黄四两，清酒洗 右三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒消，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。 本条与第123条可以互参，第123条是极吐下后出现的症状。本条是不吐不下，尚未吐下，只是心烦，和第123条的郁郁微烦相似。 栀子豉汤证可以有心烦、黄连阿胶汤证有心烦、调胃承气汤证有心烦、白虎加人参汤证有心烦。如何鉴别？还是需要整体来辨。不能单纯从心烦一个症状鉴别。栀子豉汤的心烦是虚烦，为热轻气郁所致，栀子豉汤清宣郁热。黄连阿胶汤的心烦属于心火盛，故用黄芩黄连来苦寒清热，不伴有大便难。调胃承气汤的心烦伴有里实证，往往有大便难的情况，症状集中在胃肠。白虎加人参汤，属无形之热盛，不伴有大便难。 248．太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。 太阳病三日，太阳病病位在表，当发汗，但发汗不解，说明不是表证。不在表则在里，已经入里。出现了蒸蒸发热，其热如蒸，即潮热。也就是仲景所谓的大热。麻杏甘石汤条文的“无大热”的大热就是蒸蒸发热的壮热。此时的蒸蒸发热属于阳明里实热盛，用调胃承气汤。不用大承气汤，是无腹满、腹痛、谵语等症状。若伴有大便难、谵语、手足濈然汗出、腹满腹痛，可用大承气汤。 249．伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。 本条是吐后出现了腹胀满，病位在里。第123条是错误吐下后出现的调胃承气汤证。 吐法一定程度上也伤胃气，出现了腹胀满，不能除外太阴病虚性的腹胀满，若太阴病的腹胀满，存在厚朴生姜半夏甘草人参汤方证。而本条是阳明病里实的调胃承气汤，单纯从腹胀满症状无法鉴别，必须结合其他四诊信息。本条主症是腹胀满，按常理应予小承气汤，给予调胃承气汤，是因吐后的腹胀满是胃气不和，和胃则愈。胡希恕先生认为，吐后气逆，胃常不和，少于调胃承气汤和之则愈，乃常法。 66．发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。 附：腹胀腹满为主症的条文 208．阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。大承气汤。 322．少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。 241．大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。 254．发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。 255．腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。 249．伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤 79．伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。 279．本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。 381．伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。 273．太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结鞕。 372．下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。 66．发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。 承气汤证的时候可以出现腹胀，中医治疗不是看症状，而是辨证论治，腹胀的背后是阳明腑实证，我们根据腑实证的轻重选择大承气、小承气或调胃承气汤去治疗即可。 第273条是太阴病提纲条文，腹满是主症。第372条的腹胀满，当属于里虚证的太阴病，当伴有下利清谷、手足厥逆、脉细弱无力甚则微细欲绝的情况，所以用四逆汤治疗。第66条是发汗后，伤津液，同时里有水饮，水停气郁所致的腹满，用厚姜半甘参汤益气宣气化饮治疗。 从上可见，腹胀属于里证。但需要辨阴阳。阳证腹满多见于承气汤证，由于腑气不通所致，如调胃承气汤、大承气汤、小承气汤。阴证腹满属于太阴病，多由于虚性胀满或水饮郁阻气机所致，可见于四逆汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤、桂枝加芍药汤等。治疗腹满的常用药物有大黄、厚朴、枳实等，所以栀子厚朴汤的腹满，用枳实、厚朴。 三个承气汤方证的鉴别 把方剂看成一个整体，如麻黄汤是发汗力量最大的方剂。大承气汤是攻下腑实力量最大的方剂。遇到表证重症，直接用麻黄汤，阳明腑实重症用大承气汤，不必过于纠结方中每个药物的作用。 大黄是三个承气汤的核心主药，《神农本草经》：大黄味苦寒，主下瘀血、血闭、寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水道。大黄味苦寒，可清热，可破症瘕积聚，荡涤肠胃，推陈致新，是阳明腑实证的主药，不可或缺。大家可以发现，三个承气汤中大黄都是四两，变化的是其它药味。在缺医少药的地区，运用得当，一味大黄同样可以解决阳明腑实证的问题。 芒硝、朴硝、元明粉、玄明粉的主要成分都是硫酸钠。内服芒硝后其硫酸离子不易被肠粘膜吸收，存留肠内成为高渗溶液，使肠内水分增加，引起机械刺激，促进肠蠕动。中医认为芒消咸寒，能把燥屎、便鞕软化利于排出，所以有咸寒软坚润燥的作用。大承气汤中，厚朴半斤也就是八两，大黄芒硝攻下，厚朴、枳实行气消胀，属于攻下峻剂。大黄、芒消、枳实、厚朴互相配合，起到攻下阳明腑实的治疗目的，所以大承气汤治大实大满大痛大热的阳明腑实重症。 小承气汤把芒硝去了，泻下作用就不重，加大厚朴、枳实剂量增强消胀，治腹胀、腹满为主，《金匮要略》还有厚朴三物汤、厚朴大黄汤，药味同小承气汤，只是剂量不同。小承气汤与调胃承气汤比较，调胃承气汤比小承气汤通便作用强，但消胀不及小承气。 关于甘草。甘草甘缓，所以大承气汤症状急迫、需要急下之的时候不用甘草，以免甘缓不利于攻下。胡希恕先生说临床上大泻下、大利尿剂，如五苓散、猪苓汤、大承气、小承气都不用甘草。调胃承气汤中的大黄苦寒攻下清热，芒消具有咸寒滋阴软坚散结外，还有咸寒清热的作用，加上甘草起到缓下泄热的目的，所以调胃承气汤虽然攻下力度最弱，但清热力量相对较大。后世的著名清热方剂凉膈散、防风通圣散就以调胃承气汤为底方。 用药原则 之前讲过，在阳证（正气不虚）的时候，保证安全的前提下，汗吐下三法祛邪的力量可以适当大一些，但需要掌握中病即止，如表证，解表的力量大一些，但少量频服，见汗则止后服。里证的时候，我们也可以剂量适当大一点，也嘱咐患者少量频服，见下则止后服。既能快速达到治疗目的，有不至于过于损伤正气。 临床治疗用药的原则，就是适度原则，中病即止。在表证的时候见汗之后则止后服，在里证的时候见到大便已通则止后服，如仲景强调“若一服利，则止后服”。表证得汗解则不可再汗，里证得下解则不可再下，目的都是为了防止损伤人体的津液、阳气，因为津液是阳气的载体，津液里边则蕴含有阳、有气，过于汗吐下，丢失的不仅是津液，更多的是阳气。需要注意，西药的乳果糖通便、开塞露通便、灌肠等不能替代承气汤的作用，中医更注重“承气”，不仅仅是通便。 大承气汤方证是腑实重症，一般的腑实证，没有必要用大承气汤，我们说适度即可，比如能用桂枝汤发汗的表证，没有必要用麻黄汤，能用小承气能够达到攻下目的，没有必要用大承气汤。过大力度的解表发汗、攻下都会伤正气伤津液。就像穿一件衣服就不冷了，没有必要穿两件，反而不舒服。如何判定是阳明腑实证的重症呢？比如腑实证的基础上，症状急迫，出现了谵语、潮热、手足濈然汗出、腹满腹痛拒按等，就是大承气汤的指征。 现在用大承气汤的剂量：大黄、芒硝10-15g，厚朴、枳实15-18g。一剂药煎煮两遍，分成2份，6-8小时服一份，若不下，更服，若大便已下，停后服。小承气汤、调胃承气汤的服药方法同上。 总结：三承气汤各有其特定的适应症。阳明腑实证重症，如大实、大满、大痛、大热者，大承气汤证；里实胃不和、以热为主者，调胃承气汤证；里实腹胀满为主者，小承气汤证。《伤寒论》中涉及大承气汤的条文共约19条，但小承气汤的条文只有6条，道理比较简单，重症的大承气汤会用了，相比较而言属于腑实轻证的小承气汤、调胃承气汤，就简单了。 |
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