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漫言变化千般状，不外阴阳表里间。在八纲辨证看来，世间疾病的病位离不开表里，病性离不开阴阳。如经纬相交，病位、病性才能构成诊断。在八纲辨证看来，世间疾病只有四个证，分别是表阳证、表阴证，里阳证、里阴证。 张仲景在《伤寒论》中创造性的提出了半表半里的病位，病位从八纲辨证的两个病位发展成了三个病位，表、里、半表半里。这样一来，三个病位，两个病性，就构成了六个诊断，就是六经。因此，仲景将八纲辨证发展成了六经辨证，六经来自于八纲。六经的本质是三个病位（表里半）、两个病性（阴与阳）构成的六个诊断。仲景称之为六经。 《中医基础理论》，开篇讲的就是阴阳。在《黄帝内经》中也是格外强调阴阳的重要性，如察色按脉先别阴阳；谨熟阴阳无与众谋；阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始；明代张景岳精研内经，著有《类经》一书，其在《景岳全书·传忠录》中指出:“阴阳为医道之纲领”,“凡诊病施治,必须先审阴阳”。我们在表证《少阴病》篇的时候，也强调过辨别阴阳的重要性。 阴阳的本质 经方六经辨治重视阴阳，因为六经的本质是三个病位、两个病性构成的，两个病性就是阴阳。从病性角度而言，世间一切疾病，不是阴证就是阳证。但经方的阴阳不是哲学上的阴阳，而是辨证，阴证、阳证。 阴阳最初来源于古人对自然界的观察。假若你在古代的远古社会，部落交给你个任务，让你观察总结自然界的规律。你会发现最直观的一个变化就是，自然界是白天、晚上昼夜交替轮回，春夏秋冬四季轮替，春生夏长秋收冬藏。这就是自然界的规律。 那么白天和晚上，春夏和秋冬有何不同？ 你会发现，白天热、晚上冷，春夏温暖穿的少，秋冬寒凉穿得多。在白天，你可以工作、耕种、打猎，到了晚上你就要睡觉休息，为第二天工作储备能量、休养生息。正如手机一样，白天电量充足，到了晚上就要充电。人体的正气也如电量一样，白天正气实，供你工作、劳动使用，晚上正气虚，就要睡觉充电。你可以想，为什么晚上睡觉要盖被子呢？为什么穿着白天的衣服就不行呢？其实也是由于白天正气充足，到了晚上正气虚，同时晚上寒，就需要多盖一点多穿一点了。 白天、春夏属阳，晚上、秋冬属阴。最大的区别就是白天、春夏的时候热、正气足，晚上、秋冬的时候寒、正气虚。因此，阴阳的区别在于寒热、虚实的不同。热证、实证归属于阳证，虚证、寒证归属于阴证。 需要强调，正是因为白天热、白天正气实，晚上寒、晚上正气虚，所以我们才说白天为阳，晚上为阴。有了寒热、虚实的不同，才有了阴阳。实、热属阳证，虚、寒属阴证。 漫言变化千般状、不外阴阳表里间。《景岳全书·传忠录》曰:“六变者，表、里、寒、热、虚、实也，是即医中之关键，明此六者，万病皆指诸掌矣”。张景岳的这句话道破了天机，如何万病皆指诸掌？辨病位，表里。辨病性，寒热、虚实。 阴阳相对抽象，寒热、虚实较为具体，所以临床上辨阴阳就落在辨寒热、虚实上面。只要把寒热、虚实辨别清楚，阴阳就清楚了。六经比八纲多了一个半表半里病位。因此我们引申出：辨三个病位表、里、半，辨病性寒、热、虚、实，万病皆指诸掌。 辨阴阳落实在辨寒热虚实上 胡希恕先生指出，机体功能亢奋、有余者为阳证，机体功能沉衰不足者为阴证。 从哲学来讲，阴阳者，万物之纲纪，任何事物都可以分阴阳，有学者认为，不仅病性的寒热、虚实分阴阳，连病位的表里还要分阴阳，如表属阳、里属阴。从哲学上来说是没有问题的，但关键是，经方的阴阳和内经的阴阳并不完全一致。内经的阴阳还有哲学的含义，而经方的阴阳很简单，就是阴证、阳证。 察色按脉先别阴阳，别阴阳，就是辨阴证、阳证。《医宗金鉴》说：漫言变化千般状、不外阴阳表里间。阴阳也是指阴证、阳证。 辨阴阳具体落实在辨寒热、辨虚实上，辨别寒热、虚实通过望闻问切来辨证。因此只要通过望闻问切的四诊合参，把寒热虚实的病性辨出来了，阴证、阳证就明确了。 辨虚实，辨的是正气的虚实 虚证、实证，强调的是正气虚、正气实。 一方面，从虚实的治法来看。虚则补之、实则攻之，或者实则消之，或者实则泻之。补的是正气而不是邪气，因此虚则补之，补得是正气，强调的是正气虚。实则攻之，攻的是邪气，此时没有提补正、扶正，说明此时正气不虚，不需要补。所以实证是邪气实，正气也不虚，正气也实。 第二，从正气的虚实角度来看。正气虚，无力抗邪，就是个虚证，需要补之，虚则补之。正气实，正邪交争有力，就是个实证，治疗不需要补虚，单纯祛邪即可，也就是实则攻之（不需要补虚）。因此正气的虚实决定了是虚证还是实证，决定了是补之还是攻之。 所以内经所谓的“邪气盛则实、正气夺则虚”，在我们看来是不对的，我们更强调辨虚实，辨的是正气的虚实，而不是邪气的虚实。 以张飞、林黛玉为例辨阴阳 大家可以想，张飞、林黛玉比较起来，张飞为阳证、林黛玉为阴证，这是结论。问题是怎么得出这个结论呢？答案很简单，就是通过望闻问切，发现张飞是热证、实证（正气实），林黛玉为寒证、虚证（正气虚），所以张飞是阳证、林黛玉是阴证。 因此，我们需要明确，阴证、阳证是对患者整体病性的把握，是结论，如何判断患者是阴证、阳证？是通过望闻问切四个角度，辨出虚实、寒热，从而得出阴证或阳证的结论。而不是先得出了阴证或阳证的结论，再去判断患者的寒热、虚实。所以，不要本末倒置，颠倒了阴阳和虚实、寒热的关系。 第7条：病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。 表面来看，是发热恶寒，属于阳证，无热恶寒，属于阴证。阴阳取决于发热与否，取决于寒热。其实发热恶寒、还是无热恶寒，决定因素不在于邪气，而在于机体正气的虚实。 假若（请注意是假设）俩人一起外出淋雨着凉了，外因是一样的，但为什么两人的感冒证型不一样？治疗方法不一样呢？答案也很简单。 因为张飞正气足，正邪交争剧烈，机体功能亢进，可以表现为发热恶寒，发热恶寒者发于阳也，就是阳证的表证，是太阳病，可以用麻黄汤辛温发汗。 林黛玉正气虚，正气无力抗邪，机体功能沉衰不足，多表现为无热恶寒，无热恶寒者发于阴也，就是阴证的表证，是少阴病，需要扶正温阳解表，无汗用麻黄附子甘草汤、有汗用桂枝加附子汤。 决定张飞、林黛玉外感类型，不在于外因的邪气，而是取决于内因正气的虚实。是正气的虚实决定了发病后是阴证还是阳证。 平常状态下，林黛玉正气虚，机体功能沉衰不足，气血不足，阳气虚不能温煦，平素就恶寒，比一般人穿的厚，喜欢温暖的环境，喝热水舒服等，表现为虚证、寒证，阴证；而张飞正气足，机体功能亢奋有力，不怕冷反恶热，穿的少，赤膊袒胸，脾气暴躁，喜欢寒凉环境，喜欢喝冷饮，表现为实证、热证，阳证。 寒证并不是因为感受了寒邪，而是正气虚，热证也不是因为感受了热邪，而是正气足。虚证决定了寒证，实证决定了热证。虚证→寒证，虚证、寒证→阴证；实证→热证，实证、热证→阳证。所以虚实决定了寒热，虚实决定了阴阳。因此虚实比寒热更重要。所以张飞、林黛玉的根本不同点在于前者为实证（正气足）、后者为虚证（正气虚），决定了前者是阳证、后者是阴证。 胡希恕先生讲，机体功能亢奋有余者属阳，机体功能沉衰不足者为阴。正邪交争贯穿于疾病的始终，决定机体功能亢奋、沉衰的不是邪气，而是正气。机体正气足，则正邪交争有力，症状则表现为亢奋、有余，为阳证；机体正气不足，则无力抗邪，症状则表现为机体功能沉衰、不足，为阴证。 因此，是正气的虚实决定了寒热，决定了阴阳。因此，临床中辨别正气的虚实格外重要。对正气而言，又分阴阳气血津液，如阴虚、阳虚、气虚、血虚、津虚。在经方体系下，正气更多指的是阳气。因此，阳气足的人，发病后的证型就是阳证，因阳气实，正邪交争剧烈，机体功能亢奋；阳气虚的人，发病后的证型就是阴证，因阳气虚，正气无力抗邪，机体功能沉衰不足。 《内经》中的阴阳可以上升为哲学，万物皆可分阴阳。但中医治病不是靠哲学，而是靠实实在在的辨证论治，经方中的阴阳指的就是阴证、阳证，不要把它过分哲学化。 辨阴阳的重要性 世间疾病，从病性而言，只有两种，不是阳证，就是阴证。而阳证、阴证治法是相反的。阳证需要祛邪、清热，而阴证治法需要扶正、温阳。方从法出、法随证立。若辨阴证、阳证错误，治法、方药自然错误，不但无效，反而加重病情。因此张景岳说：伤寒纲领，惟阴阳为最，此而有误，必致杀人。陈修园说：良医之救人，不过能辨认此阴阳而己；庸医之杀人，不过错认此阴阳而己。 因此，我们反复强调，三个病位、两个病性，是我们的基本功，绝对不能辨错，一旦辨错，后续的治法、方药都是错误的。所以胡希恕先生强调，先辨六经继辨方证。辨六经是大方向。六经不辨错的基础是，三个病位、两个病性不能辨错，因此需要我们牢牢掌握三个病位、两个病性的诊断标准。 临床中，老老实实的把每一个患者的阴证、阳证辨别清楚。 阴证、阳证的诊断标准 阴证、阳证，就是发生疾病后的人体代谢机能的改变。 为何出现代谢机能的改变？为何有六经八纲的一般规律反应？主要原因不是来自疾病的外在刺激，而是来自机体抗病的内在作用。也就是源自于正邪交争。邪气是外因，正气是内因。正气实，机体功能亢奋，代谢太过，表现为热证，属于阳证；反之，正气虚，机体功能沉衰，代谢不及，表现为寒证，属于阴证。 阴阳是辨出来的，怎么辨阴阳？临床中，只有先辨出了患者的虚实、寒热，才能确定机体功能是亢奋还是沉衰，才能进一步确定患者是阳证还是阴证。 阴阳是总纲、总的病性，虚实、寒热是具体的病性，辨阴阳要落实到辨寒热、辨虚实上。通过辨虚实、辨寒热，达到辨阴阳的目的。 我们在表证篇，强调过世间疾病的病性，不是阴证就是阳证，所以阴证、阳证共用一个诊断标准，非此即彼。 那么，如何辨阴证、阳证？ 第一：望诊看精神状态；阳证多亢奋，阴证多沉衰。比如少阴病的但欲寐。 第二：问口渴与否。热能伤津耗液，口渴多饮喜凉者为热证、阳证。不欲饮或喜热饮者为寒证、阴证。 第三：大小便。阳证多大便燥结、小便红赤淋漓涩痛。阴证多便溏、小便清长； 第四：舌诊，阳证多苔燥，阴证多润腻、胖大齿痕。舌苔的润燥比黄白更重要。 第五：脉诊，沉取有力为阳，沉取无力为阴。正气（阳气）的虚实决定了寒热，决定了阴阳，因此更强调脉诊沉取有力者为实，为阳证，脉诊沉取无力者为虚，为阴证。 我们把上述五点作为辨别阴阳的诊断标准，整体把握，进而达到判断是阴证还是阳证的诊断目的。 阴证、阳证的治疗 阳证的时候，正气足，不需要扶正，只专注于汗吐下三法祛邪。表阳证，单纯麻桂发汗即可；里阳证，有形之邪用吐法、下法祛邪，无形之邪热用清法。半表半里阳证，和解之中偏于清热。 阴证的时候，正气虚，更多强调是阳气虚，虚则补之，所以强调用姜桂附等来温阳补虚，侧重于扶正。表阴证，解表的同时需要加入附子。里阴证，温阳补虚为主的基础上，可以配伍吐法、下法。半表半里阴证，和解之中偏于温阳。 总之，核心的意思就是，阳证的时候正气足，侧重于祛邪。阴证的时候正气虚，侧重于扶正温阳。 黄伟毅 田东县中医医院肾病风湿病内分泌科主任 副主任医师， 中共党员，在职研究生，学士学位。2006年毕业于广西中医学院（现为广西中医药大学），第七批全国名老中医药专家李振东学术经验继承人，广西第一批（中）壮医优秀临床人才； 师从全国基层老中医药专家李振东副主任医师； 师从全国名中医庞国明教授； 师从广西钦州市名中医、胡希恕经方医钦州传承基地负责人林佳明副主任医师。 2021年加入首都医科大学附属北京中医医院马家驹老师线上私塾班学习至今。 擅长中西医协同治疗慢性肾脏病、尿毒症及其并发症、糖尿病及其并发症、痛风病及并发症、类风湿性关节炎等本专科疑疑难杂病。 崇尚仲景医学，六经八纲辨证，运用经方治疗常见病、多发病如失眠、咳嗽、胃痛、关节疼痛等，善于经方与时方结合治疗疑难杂病，尽己之所能解决患者之病痛，致力于做一代经方传人。
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