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炙甘草汤 以炙甘草命名，更凸显了炙甘草的作用。我们更熟悉炙甘草的调和诸药，其实炙甘草更重要的作用是补虚，虽然比人参力度弱，但使用范围更广。如辛甘化阳的桂枝甘草汤、甘草干姜汤，酸甘化阴的芍药甘草汤等，也离不开甘草的益气补虚作用。如桂枝汤中的甘草、小柴胡汤中的甘草、白虎汤中的甘草，都有补虚作用。若津气、阳气损伤明显才加人参、附子。津气损伤不重的情况下，用炙甘草即可。 177．伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。 甘草四两，炙 生姜三两，切 人参二两 生地黄一斤 桂枝三两，去皮 阿胶二两 麦门冬半升，去心 麻仁半升 大枣三十枚，擘 右九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶，烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。 脉结代、心动悸，炙甘草汤主之，以方测证来看，当属于太阴病的气血不足所致，津血不能濡养则心动悸，心阳不足则脉结代而不规整，属于机体（心脏）功能沉衰不足所致。故炙甘草汤温中补虚、益气养血复脉。 方解： 炙甘草四两、生姜三两、人参二两、大枣三十枚，这是典型的仲景常用的四个药物组合，也可认为是仲景的四君子汤。如桂枝汤中的甘草、生姜、大枣，小柴胡汤中有参姜草枣。其中生姜、大枣都是厨房常备，药食同源，也可以当做食物，非常平和。对于虚证患者，用生姜、大枣煮汤或者煲粥，也能起到益气养血温胃助阳的作用，性价比高，疗效不见得比冬虫夏草等滋补药差。 生地黄一斤 、麦门冬半升、阿胶二两，常用的养津液、养血的药物。麻仁半升 ，也有濡润滋阴、润肠通便的作用。 桂枝三两、炙甘草四两，桂枝甘草汤，辛甘化阳。 清酒七升，水八升，煎煮。借用酒的辛温通脉作用、利于气血循环。 所以，炙甘草汤的病机是太阴病，气血津液、阳气俱不足，以心悸、脉结代为主要表现。并不能说临床遇到心律失常皆可用炙甘草汤，一定要辨证属于太阴病气血津液不足，方可应用。从方药组成来看，炙甘草汤是温中补虚的，照顾到了气虚、血虚、津液虚、阳虚，所以后世拓展其为益气养血的方。如用于治疗虚劳的肺痿。 《金匮要略》外台炙甘草汤：治肺痿涎唾多，心中温温液液者。方见虚劳。 肺痿，如草木枯萎不荣，肺气不足，动则喘甚，且涎唾多，属于太阴病阳虚水饮，心中温温液液者，类似于心悸病机，用炙甘草益气养血、温中化饮。 当前《中医内科学》教材对肺痿的分类有两大基本证型：1、虚寒证的甘草干姜汤。2、虚热证的麦门冬汤合清燥救肺汤。从虚证角度而言，偏阳虚用甘草干姜汤，偏津气虚用炙甘草汤。 178．脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也。得此脉者必难治。 本条可以认为是对第177条的补充或解释。讨论了结、代的区别，都属于心律失常范畴。重点在于：阴也。属于阴证，机体功能沉衰所致，治疗难度大，故曰得此脉者必难治。并不是说中医辨证准确，就有疗效的，医者追求辨证准确，方药得当，疗效不见得一定满意，尽心尽力即可。 桃花汤、赤石脂禹余粮汤 阳明病的下利，有葛根芩连汤、白头翁汤等，主要是黄芩、黄连、黄柏的应用。与此对应的，太阴病同样有下利，只不过前者为阳证、热证、实证，以清热燥湿祛邪为主，后者属阴证、虚证、寒证，以温中、补虚为主。代表方证有四逆辈、理中辈，桃花汤、赤石脂禹余粮汤及利小便实大便的五苓散等，都存在太阴病下利的病机。 桃花汤（4条） 307．少阴病，二三日至四五日腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。 少阴病，津血阳气不足，下利更伤津液。热迫可以动血、出血，反之出血的不一定就是热证。本条的便脓血，并非热性脓血，而是虚寒，当伴随有太阴病的其他症状表现，如大便溏、下利清谷、血色淡、大便并不臭秽、腹凉、喜温喜按、口不渴或喜热饮、舌淡脉弱等，治法在温阳补虚基础上，突出急则治其标的思想，加上收敛止利。干姜、粳米温中补虚，因为涉及胃肠道的下利，故以干姜温阳为主，粳米补虚护胃，加入赤石脂有温阳作用，一半入汤剂，一半筛末吞服，类似于当前临床的蒙脱石散或活性炭的收敛作用。 306．少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。 本条可以看做是对上条的凝练，上条已经包含了本条的内容。 308．少阴病，下利便脓血者，可刺。 对桃花汤方证，也可采用针刺治疗方法，虽然具体穴位没提，但针刺的治法也应符合温中补虚，推测大概穴位如足三里等温中温阳的穴位。 363．下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。 赤石脂一斤，一半全用，一半筛末 干姜一两 粳米一升 右三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。 下利、便脓血，是桃花汤的主要症状，津血不足，脉象当常见脉细弱涩，也可尺中自涩。不应该见到寸脉浮数，故曰寸脉反浮数。有两种可能：1、虽然下利，但表不解，有可能寸脉反浮数。若临床桃花汤方证伴随表不解，可仿桂枝人参汤思路，加桂枝以解表。2、下利、便脓血导致里阳虚弱，阳虚欲脱上越，表现为寸脉反浮数，但沉取无根，尺脉自涩。若尺脉沉微无力，附子、人参等亦可加入。推测当为后者可能性大。 赤石脂禹余粮汤 159．伤寒服汤药，下利不止，心下痞鞕，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。赤石脂禹余粮汤主之。 赤石脂一斤，碎 太一禹余粮一斤，碎 右二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。 赤石脂温阳收涩止利。禹余粮类似。理中者，理中焦，此利在下焦；利其小便，是对病机的解释，似乎是后人加入。因为大多条文都是仲景临床医案的形式，不过多讲解病机。因此很多病机的解释，都是后人加入的。 本条原貌当是：伤寒服汤药，下利不止，心下痞鞕，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。（理中者，理中焦，此利在下焦，）赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。 伤寒服汤药，下利不止，推测应该是苦寒攻下的药物，如承气汤类，治不得法，出现了下利不止，邪气入里，虚其里，正邪交争、结于心下，导致心下痞硬，服泻心汤已，应当是服了甘草泻心汤后心下痞硬、下利也痊愈。结果医生再次辨证错误，再次错误的给予下之，出现利不止，更虚津液、阳气，属于里阴证太阴病的下利，当四逆辈温之，医以理中与之，利益甚，下利并未缓解，大方向无误，此时反复下利、下利不止，急则治其标，给予赤石脂禹余粮汤治其标，甘温收敛止利。类似于临床上的蒙脱石散、活性炭的止利作用。后续继续以理中汤、四逆汤等温阳生津液。 277．自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。 本方只能用于阴证的下利，不能用于阳证的下利，容易恋邪。而且本方不是太阴病下利的常规处方，而是对于太阴病下利，采用温阳的四逆辈、理中辈疗效不佳，且下利症状明显，急则治其标，方可选用本方。 为何伤寒，服汤药下之？为何复以他药下之？ 推测可能存在有类似里实的表现，如心下痞硬。但下之后，利不止，说明这是真虚假实，是太阴病的心下痞硬，不是里实热证，也告诉我们临床要把基本的寒热、虚实、表里辨别清楚，这是临床的基本功。 复不止者，当利其小便。 后人总结为利小便以实大便的治疗原则，代表方是五苓散。 本案看做仲景的一个医案，体现了分层治疗的思路：对下利的辨证论治，存在半表半里证，给予甘草泻心汤治疗。太阴病虚寒的下利，用四逆或理中。若辨证无误、但四逆或理中无效，用治标的赤石脂禹余粮汤。辨证属于水饮证，水饮敷布失常的下利，利小便以实大便，用五苓散。体现了辨证论治的精神。 黄伟毅 田东县中医医院肾病风湿病内分泌科主任 副主任医师， 中共党员，在职研究生，学士学位。2006年毕业于广西中医学院（现为广西中医药大学），第七批全国名老中医药专家李振东学术经验继承人，广西第一批（中）壮医优秀临床人才； 师从全国基层老中医药专家李振东副主任医师； 师从全国名中医庞国明教授； 师从广西钦州市名中医、胡希恕经方医钦州传承基地负责人林佳明副主任医师。 2021年加入首都医科大学附属北京中医医院马家驹老师线上私塾班学习至今。擅长中西医协同治疗慢性肾脏病、尿毒症及其并发症、糖尿病及其并发症、痛风病及并发症、类风湿性关节炎等本专科疑疑难杂病。崇尚仲景医学，六经八纲辨证，运用经方治疗常见病、多发病如失眠、咳嗽、胃痛、关节疼痛等，善于经方与时方结合治疗疑难杂病，尽己之所能解决患者之病痛，致力于做一代经方传人。
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