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苓桂术甘汤 苓桂剂是临床上痰饮水湿证常用方证，具体包含有苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、茯苓甘草汤（苓桂姜甘汤），以苓桂术甘汤为典型代表方。 苓术是痰饮水湿证常用的药物。比如桂枝去桂加茯苓白术汤、苓桂术甘汤、五苓散、真武汤等，都包含有苓术配伍温化水饮。白术健脾祛湿、茯苓祛湿健脾。 67．伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。 茯苓四两 桂枝三两，去皮 白术 甘草各二两，炙 右四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。 《金匮要略 痰饮咳嗽病脉证并治第十二》心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。 《金匮要略 痰饮咳嗽病脉证并治第十二》夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。 伤寒若吐、若下后，伤津液伤阳气，机体功能沉衰不足，更容易形成痰饮水湿。 水停心下则心下逆满，和第28条的“心下满、微痛”一样，都是水停心下的症状表现。 28．服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。 水气上逆，表现为气上冲胸，水气上逆于头部，则起则头眩。水饮郁阻气机，脉象多脉沉紧。此时即使有表证，也是外邪里饮，不能单纯解表，因为水饮不去则表不解。所以发汗（解表）则动经、身为振振摇者，都是错误的、单纯发汗激动水饮所致。治疗上当仿照第28条，表里双解，桂枝甘草辛温化阳兼以解表的同时加入白术、茯苓以温化化饮。即苓桂术甘汤。 《金匮要略 痰饮咳嗽病脉证并治第十二》心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。 痰饮停聚于心下，气机郁阻，则胸胁支满，水饮上逆则目眩，用苓桂术甘汤温化水饮，桂枝有温阳化饮降逆作用。 《金匮要略 痰饮咳嗽病脉证并治第十二》夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。 水饮郁阻气机，除了心下逆满、胸胁支满，还可以影响到呼吸系统，水饮凌心则悸射肺则咳，可以出现呼吸系统的咳痰喘，此处的短气，也是胸中阳气被痰饮水湿郁阻所致，当温化化饮，病痰饮者当以温药和之，痰饮水湿的出路，莫过于利小便，使水饮从小便出。故曰夫短气有微饮，当从小便去之。 肾气丸即八味丸。通常认为六味地黄丸加附子桂枝，其实六味丸是从肾气丸演化而来，宋代钱乙在《小儿药证直诀》中将肾气丸去了附子桂枝，即六味地黄丸。肾气丸是阴阳双补，为何方中还有茯苓、泽泻？其实就体现了，虚证、阴证的内环境，更容易出现水饮，因此一边熟地、山萸肉、山药补益，一方面茯苓、泽泻、丹皮利水清虚热，再加上附子、桂枝温阳，也具有温阳利饮的作用，也可以辨证用于阴证水饮证。 关于苓桂术甘汤，有几个问题需要讨论一下 1、苓桂术甘汤是否有表证？ 痰饮水湿归属于太阴病，治法是病痰饮者当以温药和之。苓桂术甘汤温化水饮，也是痰饮水湿证的常用方证。 茯苓、白术是温化水饮的代表药物，后世医家认为茯苓祛湿健脾、白术健脾祛湿。桂枝、甘草辛甘化阳，共同合力起到温阳化饮、利水的治疗作用，治疗阴证的痰饮水湿证。 《神农本草经》牡桂，味辛温。主上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神，轻身不老。生山谷。 在表证篇强调过桂枝的作用：1、温阳。2、解表。3、化饮。4、平冲降逆。 桂枝味辛温，本身具有温阳、辛温解表作用，可用于表证，解表发汗。桂枝的解表也源自其辛温的特点。凡是辛温的药物都具有一定发汗作用。比如生姜、辣椒，再辅助以辅汗法，都可用于表证。但桂枝解表发汗作用弱，虽然治疗有汗出的表证不解，依然需要配合生姜、辅汗法才能达到调和营卫的目的，反证出了桂枝的解表作用相对弱。 苓桂术甘汤温化水饮，后世认为桂枝在方中起温阳作用。临床应用本方，主要用于太阴病的痰饮水湿证，可以没有表证。但桂枝的解表作用不能否认。虽然在第67条中无明确表证，但从“发汗则动经”来看，为何要发汗？可能还是存在表证，所以才去发汗，但存在水饮，故发汗则动经，身为振振摇。 67．伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。 第28条的桂枝去桂加茯苓白术汤，为何去桂枝？就是避免桂枝解表更伤津液。因此，苓桂术甘汤因含有桂枝，故具有一定的解表作用。所以伴有表邪不重的情况下，也可以应用苓桂术甘汤，表里双解。 28．服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。 冯世纶教授把苓桂术甘汤归属于太阳太阴合病，五苓散也归为太阳太阴阳明合病，都是基于桂枝的解表作用。但需要明白，苓桂术甘汤、五苓散的主要矛盾在于痰饮内停，表证相对轻，不是主要矛盾，同时表证之所以不解，更多是因为水饮郁阻导致的表不解。所以温化水饮才是主要治法。 有桂枝的方证，如苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、茯苓甘草汤、五苓散、小建中汤等，都可以有表证。桂枝的解表源自于其辛温、温阳的作用，因此有表解表，无表则温阳。上述方证，没有表证，也不妨碍应用，如苓桂术甘汤也可以无表证，治疗太阴病痰饮水湿证，小建中汤也可以无表证，治疗太阴病津血不足。 2、阴证的气机上逆多用桂枝为主药 第15条其气上冲，第117条气从少腹上冲心者，都体现了桂枝具有降逆作用，后世归纳为平冲降逆。之所以气机上逆，其实都和错误治疗，导致津液阳气不足，气机上逆。如第15条的下之后、第117条的烧针令其汗。治疗上，用桂枝温阳，阳气得复，气机自然潜降。 15．太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者，不得与之。 117．烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。 水饮证郁阻气机，水与气相互夹杂，上冲下迫，下迫可影响二便如小便不利，上逆可表现为苓桂术甘汤方证的目眩、气上冲胸、起则头眩等。桂枝本身就有温阳、降逆作用，温阳可以化饮、降逆，桂枝有平冲降逆的作用，其实根源在于阳虚水饮上逆所致的气上冲。因此对于阴证的水饮证的气机上逆，多用桂枝，如果兼夹水饮，再加入茯苓白术，代表方即苓桂术甘汤。 3、桂枝去桂加茯苓白术汤和苓桂术甘汤的鉴别 基于桂枝的解表作用，我们认为二方皆有表证，痰饮停聚，辨证属于表里合病的外邪里饮。和小青龙汤的区别是，小青龙汤是外邪里饮重症，故解表和化饮力度均大。而二方属于外邪里饮轻症，解表和化饮力度较轻，分别用生姜、桂枝来解表，只是用白术茯苓化饮。 桂枝去桂加茯苓白术汤，因为津液虚，故桂枝汤去桂枝，保留生姜以解表，加白术茯苓化饮。苓桂术甘汤的津液也虚，但相比而言，较桂枝去桂加茯苓白术汤轻，不用芍药、大枣滋阴养液，用桂枝解表，说明表证略重。同时苓桂术甘汤方证中桂枝四两，较桂枝汤中三两剂量大，所以水饮上逆症状明显。这是二方的鉴别。 4、可以认为桂枝甘草汤基础上伴有水饮，加苓术，即苓桂术甘汤。 桂枝甘草汤见于第64条，源自于过汗伤津液、伤阳气，心阳不足，以心悸、心下悸为主要表现，用桂枝、炙甘草辛甘化阳。 64．发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。 桂枝四两，去皮 甘草二两，炙 右二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。 苓桂术甘汤的病机是阴证、心下有痰饮，阳气不足、水饮郁阻，主要症状是心下逆满，类似于桂枝甘草汤的心下悸，故以桂枝甘草汤为底方，加入白术、茯苓祛饮利水，就是苓桂术甘汤。归属于桂枝温阳类方。 水饮上逆，可以表现为气上冲胸、起则头眩，苓桂枣甘汤的“其人脐下悸者，欲作奔豚”，也是水气上冲、上逆的表现，需要桂枝温阳化饮、平冲降逆。当前美尼尔综合征的眩晕，辨证属于太阴病痰饮水湿者，可以认为病机为水饮上逆，故多用苓桂术甘汤加减治疗，疗效满意。 苓桂枣甘汤、茯苓甘草汤 苓桂术甘汤有两个类方，分别是苓桂枣甘汤、茯苓甘草汤，其中茯苓甘草汤也可以称之为苓桂姜甘汤。 茯苓桂枝甘草大枣汤 65．发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。 茯苓半斤 桂枝四两，去皮 甘草二两，炙 大枣十五枚，擘右四味，以甘烂水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。作甘烂水法：取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。 苓桂术甘、苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤都可以看做是桂枝甘草汤基础上加减而来。因此桂枝甘草汤条文对理解这三方比较重要。 64．发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。 第64条强调的是发汗过多，津液阳气损伤，导致了其人叉手自冒心，心下悸，欲得按。用桂枝甘草汤温阳。 第65条，本身是水饮证，可能伴有表证，单纯发汗表证不解，同时激动水饮，导致水气上逆，表现为其人脐下悸者，欲作奔豚。心下悸说明水停心下，脐下悸则水停在腹部、脐下，苓桂术甘汤的气上逆可表现为气上冲胸，起则头眩，目眩，茯苓桂枝甘草大枣汤的上逆表现为其人脐下悸者，欲作奔豚，水气从脐下上冲。以桂枝甘草为底方，温阳化饮降逆，用茯苓、大枣利饮。需要注意，水气从脐下上冲，说明水气上逆较重，故本方的桂枝、茯苓均较苓桂术甘汤剂量大。苓桂术甘汤中茯苓四两、桂枝三两，苓桂枣甘汤中茯苓半斤、桂枝四两。 《神农本草经》大枣：味甘平。主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气、少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年，叶，覆麻黄能令出汗。生平泽。 大枣味甘平，安中养脾，补少气、少津液，身中不足，是扶正补虚养津液的，桂枝汤中用大枣、甘草、生姜，小柴胡汤中用参姜草枣，都是扶正祛邪的治疗思路。桂枝汤中大枣十二枚，小柴胡汤中大枣十二枚，苓桂枣甘汤重用大枣十五枚，大于桂枝汤和小柴胡汤中剂量。 条文冠名发汗后，桂枝甘草汤是发汗过多，说明苓桂枣甘汤方证源自于发汗过多，损伤津气，同时伴有水饮，水气上逆。桂枝、甘草、大枣甘温解表、补虚生津液，重用茯苓半斤利水饮。 方后注的甘烂水，就是把水置大盆内，以杓扬之，反复多次搅拌、浇下，有用现代物理解释的，让水活化有利于水饮祛除。其实反映了古人的象思维，让煎药的水变成活水、流动性增强，利于化饮，也有用流动的溪水来煎煮的。 外邪里饮证，当表里双解，水饮不去表证不解，单纯的发汗是错误的，不但表证不解，激动里饮，出现了脐下悸，豚，就是猪，奔豚，就是奔跑的小猪，比较形象的形容气上冲的感觉。用茯苓来利水治疗脐下悸，桂枝甘草温阳平冲降逆。用大枣十五枚，甘温补虚兼以利水，大枣补益之中有利水作用，如十枣汤、葶苈大枣泻肺汤等。 和第64条一起理解，发汗过多，损伤心阳，以桂枝甘草汤为底方。如果脐下悸，有水饮，再加茯苓利饮、大枣补虚兼有化饮。 水停心下，心下悸、水气上逆，用苓桂术甘汤。 水停脐下，脐下悸、水气上逆，用苓桂枣甘汤。 茯苓甘草汤（茯苓桂枝甘草生姜汤） 73．伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。 茯苓二两 桂枝二两，去皮 甘草一两，炙 生姜三两，切 右四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。 356．伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥；不尔，水渍入胃，必作利也。 条文过于简练，以方测证来看，五苓散、茯苓甘草汤都有温化水饮作用。五苓散的主症是脉浮、小便不利、微热、消渴。第73条强调五苓散治疗汗出而渴者，有水饮化热的表现，五苓散方中猪苓、泽泻偏凉性利水泄热。 茯苓甘草汤治疗不渴，说明热像不显，寒象为主，故加辛温的生姜三两，故茯苓甘草汤有桂枝、生姜，温化力度大于五苓散。生姜也具有解表作用，如桂枝汤中用生姜、真武汤中用生姜，因此本方也可伴有表证。 356．伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥；不尔，水渍入胃，必作利也。 心下悸，水停心下，气机郁滞，不达于四末，可以出现厥。因此本条文的伤寒厥，有可能是水饮证所致。当然也有可能是四逆汤证、四逆散证基础上伴有水饮。 有痰饮水湿证的时候，要重视痰饮水湿，前面讲过，表证伴有痰饮水湿，解表的同时必须要祛饮，否认单纯解表表证不解。同样道理，四逆证兼有水饮的时候，不祛饮，单纯治疗四逆，四逆也不能解决。因为痰饮水湿能够郁阻气机，导致邪气留恋不解。同时其他治疗容易激动水饮，导致水饮入胃，必作利也。 水饮不去，厥不除，当服茯苓甘草汤，宜先治水，再治其厥，其实也可以同时治疗。如果不祛水饮，水饮入胃，必作利也。其实就是水饮影响到脾胃，上吐、下利。也说明茯苓甘草汤可以治疗水饮证导致的吐、利的胃肠症状。 茯苓甘草汤条文对症状描述过于简单，症状只是汗出、不渴、心下悸，只能看出寒性水饮停聚于心下。为何不用苓桂术甘汤，用茯苓甘草汤？ 1、不渴，寒象更重，用生姜。 2、水饮证的口渴，一方面是水饮化热有关，一方面也是旧水不去新水不生，津液代谢敷布失常所致。如果只是津液代谢敷布失常导致的口渴，没有化热，用白术益气生津液，同时恢复津液代谢敷布，口腔中有津液、口渴缓解了。类似的如水饮证或气虚的便秘，大便干燥、肠道干燥，重用白术后，大便不干燥、肠道濡润了，可以认为生白术是气虚便秘、痰饮便秘的专药。水饮证的口渴、大便干燥，重用生白术，没有重用茯苓的，因为白术可以祛水饮生津液，茯苓只是淡渗利水饮。 茯苓甘草汤没有口渴，因此不用苓桂术甘汤，用茯苓甘草汤。 津液虚的情况下，利水就会更伤津液。如猪苓汤条文“以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也”。就是胃中燥，津液不足，即使有猪苓汤的表现，也不能给予猪苓汤，因为猪苓汤利小便更伤津液加重胃中燥。 224．阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也 因此，对于水饮证，津液虚的时候侧重于白术，茯苓用的少。如少阴风湿三方证中，湿邪也重，为何不加茯苓，只是加入白术？就和陷入于阴证，津液更虚有关系。 174．伤寒八九日，风湿相抟，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便鞕，小便自利者，去桂加白术汤主之。175．风湿相抟，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。 3、以方测证来看，本方用生姜温化水饮，多有胃肠道症状，如呕。因此冯世纶教授认为条文可以补充为： 73．伤寒，汗出（脉浮数、小便不利）而渴者，五苓散主之；不渴（而呕）者，茯苓甘草汤主之。 苓桂术甘汤类方三方证
三方证的鉴别，在于白术、大枣、生姜的区别。用大枣养津液，虚象更重，用白术水饮重，用生姜寒饮更重或表不解，可伴有胃的呕吐。 水饮证的特点往往存在小便不利的症状。如果小便正常，水饮也不会停聚。水饮停聚于何处，何处的症状就更明显，比如苓桂术甘汤为何强调心下有痰饮？就在于心下的症状更明显，如心下逆满，苓桂枣甘汤为何水停脐下？其人脐下悸。为何外台茯苓饮水停心胸、心胸中有停痰宿水？在于心胸间虚，气满不能食。 《外台》茯苓饮 治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食，消痰气，令能食。 临床上见到心下悸，伴见有小便不利，就能确定水停心下，如下面两个条文，虽然未处方，依据症状来看，都属于水停心下，表现为心下悸，可用苓桂术甘汤治疗。 127．太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。 《金匮要略-痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下。甚者则悸，微者短气。 苓桂术甘汤条文冠以“伤寒若吐、若下后”，加上第226条的“若胃中虚冷……饮水则哕”、第380条“伤寒大吐大下之……复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也”，反复强调了虚人、阴证更容易形成痰饮水湿证。所以痰饮水湿证的患者大多属于阴证，舌体胖大齿痕，平素就有恶寒、乏力、脾胃虚弱等特点。 67．伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。226．若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。380．伤寒大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。 黄伟毅 田东县中医医院肾病风湿病内分泌科主任 副主任医师， 中共党员，在职研究生，学士学位。2006年毕业于广西中医学院（现为广西中医药大学），第七批全国名老中医药专家李振东学术经验继承人，广西第一批（中）壮医优秀临床人才； 师从全国基层老中医药专家李振东副主任医师； 师从全国名中医庞国明教授； 师从广西钦州市名中医、胡希恕经方医钦州传承基地负责人林佳明副主任医师。 2021年加入首都医科大学附属北京中医医院马家驹老师线上私塾班学习至今。擅长中西医协同治疗慢性肾脏病、尿毒症及其并发症、糖尿病及其并发症、痛风病及并发症、类风湿性关节炎等本专科疑疑难杂病。崇尚仲景医学，六经八纲辨证，运用经方治疗常见病、多发病如失眠、咳嗽、胃痛、关节疼痛等，善于经方与时方结合治疗疑难杂病，尽己之所能解决患者之病痛，致力于做一代经方传人。
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