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系列第一部分内容：病理生理学更新可见： 经典文献 l 2023 先天性肾上腺增生 经典CAH治疗进展 编译/陈康 费扬帆/陈康 整体推荐 证据 专家建议，无症状的NCCAH患者不需要治疗 。另建议，针对NCCAH儿童出现不适当的体毛和体味早现，只有当其骨龄提前到足以影响终身高时，才进行治疗。针对不伴有骨龄提前的阴毛早现，临床医生应密切随访暂不治疗。 青少年患者的月经紊乱和痤疮，通常在糖皮质激素治疗3个月内缓解，而多毛则很难通过糖皮质激素单药治疗缓解。与其他高雄激素疾病一样，口服避孕药(含或不含抗雄激素成分)可能是治疗NCCAH女性患者多毛症的最佳方法。对于在童年或青春期接受治疗的患者，一旦接近成年身高，应当考虑逐渐减少和停止糖皮质激素治疗。 如果NCCAH的女性患者在没有接受糖皮质激素治疗的情况下怀孕，则在孕期不需要接受治疗。两项针对NCCAH女性妊娠情况的回顾性研究发现，大部分妊娠都发生于母亲诊断NCCAH之前。在这两项研究中分别有23%(234)和42%的病例，接受过糖皮质激素治疗以诱导生育。两项研究均表明，未接受糖皮质激素治疗的女性NCCAH患者其流产率高达25%，而接受糖皮质激素治疗女性的流产率为6%。第三项研究发现，接受糖皮质激素治疗和未接受糖皮质激素治疗女性的流产率没有统计学差异，但前者的受孕时间较短。因此，糖皮质激素治疗可能会给生育能力低下的女性在妊娠和维持妊娠方面带来益处。 现有数据表明，NCCAH男性患者中TARTs极为罕见；因此，在这些男性中预防性使用糖皮质激素似乎不合适。没有证据表明NCCAH患者会出现显著的皮质醇缺乏或肾上腺危象，因此我们不建议在严重应激情况下对既往未接受治疗的NCCAH患者进行糖皮质激素替代治疗，除非他们的皮质醇水平在诊断性促肾上腺皮质激素刺激试验时低于正常。一些患有NCCAH的个体(在一项小型研究中为60%)对促肾上腺皮质激素刺激反应不足，但没有一例出现明显的肾上腺皮质功能不全。皮质醇的截点值范围定为14-18μg/dL，部分是因为CBG的变异性，但也因其具有更高特异性且运行成本低，同时也因为具有更高特异性的新的检测方法测定值更低。 那些具有P30L/失效型基因和一些de novo突变位点的个体构成了一个问题人群，他们的生化和临床表型跨越了经典/非经典CAH的界限。其中某些个体会从长期低剂量的氢化可的松治疗中获益。 NC CAH治疗的解释和进展 在NC CAH，基于体外或计算机研究，CYP21A2的估计残留酶活性约为20%-50%，导致通常温和但高度可变的表型(Mol Cell Pediatr. 2020;7(1):8)。与经典的CAH相比，没有关于这些患者管理和随访的一般指南，推荐NC CAH的总体证据较低(J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(11):4043-4088, Pediatr Endocr Rev. 2014;12:224-238；Adv Exp Med Biol. 2011;707(6):41-45；Steroids. 2013;78(8):747-750)。起始治疗的决策应个体化，并主要基于临床症状；上述内分泌学会指南（ES）不建议对无症状个体进行糖皮质激素常规治疗(J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(11):4043-4088)。儿童的一般治疗目标是维持正常生长和青春期发育，并将治疗风险降至最低；临床上应定期监测儿童的身高、体重、雄激素过多体征、青春期和骨龄提前。 当需要糖皮质激素治疗时，首选HC，类似经典CAH治疗方法。接受糖皮质激素治疗的患者应激时需要根据指南进行应激给药(参见“管理”、“经典CAH的激素治疗”、“CAH肾上腺急症的管理”)。通常无需补充氟氢化可的松的盐皮质激素。 生长 与未治疗的SV CAH儿童相比，NC CAH儿童的生长速度可能没有增加，但骨龄成熟可能会加快，这可能会导致成人身高降低(Horm Res Paediatr. 2012;77(3):164-169)。然而，大多数研究描述了NC CAH患者接近正常的成人身高(Pediatr Endocr Rev. 2014;12:224-238；Acta Paediatr. 2013;102(4):419-423)。糖皮质激素治疗应保留给雄激素过多的患者，但尚无明确的标准来决定何时应进行症状学治疗。可能需要与用于治疗经典CAH患者的糖皮质激素类似的超生理剂量来抑制肾上腺雄激素的产生(Pharmacol Ther. 2011;132(1):1-14)。治疗将抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴，需要在生病时进行应激给药。在许多情况下，如果个体在其他方面无症状，糖皮质激素治疗可能在达到成人身高后停止 (J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(11):4043-4088)。体重过度增加等不良作用可能会降低持续糖皮质激素治疗的可取性。 青春期 NC CAH患儿可出现肾上腺雄激素生成增加的体征，如过早青春期、痤疮、轻度多毛症和随时间推移可能进展的月经紊乱，但与经典的CAH相反，中枢性性早熟很少被观察到(Endocrine. 2015;50(1):32-50)。糖皮质激素可降低肾上腺雄激素浓度，改善高雄激素血症体征，但长期糖皮质激素治疗可能有长期不良作用。青少年和年轻成年女性诱导月经周期和改善痤疮和多毛症的替代治疗方案包括含有低雄激素活性孕激素的口服避孕药，如去氧孕烯/ desogestrel (Front Endocrinol (Lausanne). 2019;10(6):366)。尽管口服避孕药，多毛症仍持续存在时，抗雄激素可被视为对患者重要的多毛症的附加药物(见下一节)。 NC CAH成人女性 诊断为NC CAH的大多数患者为轻度肾上腺雄激素过多的女性，无临床相关的糖皮质激素和盐皮质激素缺乏(J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(11):4043-4088；Eur J Endocrinol. 2019;180(3):R127-R145)。受感染妇女的典型症状是多毛症、少经和闭经、痤疮、脱发和亚不孕或不育(Am J Obstet Gynecol. 2000;183(6):1468-1474)。有时诊断是在肾上腺意外瘤的评估过程中做出的(Neth J Med. 2017;75(7):298-300；Endocr Pract. 2016;22(6):736-752)。主要治疗目标是减少肾上腺雄激素和雄激素过多症状。缺乏比较成年NC CAH患者不同治疗方法的临床研究；治疗应该仅在需要治疗的有症状的患者中开始(J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(11):4043-4088)。应讨论各种治疗方案的风险、益处和有效性。NC CAH患者的生育力将在“长期后遗症”、“妇女的生殖功能”中讨论。 雄激素过多体征的其他治疗 多毛症是NC CAH妇女最常见的症状，但也是最难治疗的(Cochrane Database Syst Rev. 2015;4:CD010334)。临床经验表明，口服避孕药、局部依氟鸟氨酸/ eflornithine和美容治疗(剃须、化学脱毛剂、拔/脱毛（plucking /tweezing）、线式脱毛/ threading、上蜡或脱毛治疗(waxing 或epilation)、电解/ electrolysis和强脉冲光/intense pulsed light的组合可能是最有效的治疗方法(J Am Acad Dermatol. 2007;57(1):54-59)。对于痤疮和雄激素性脱发的治疗，应咨询皮肤科医生。 口服避孕药作用于雄激素的产生、转运(性激素结合球蛋白增加)和作用。含有醋酸环丙孕酮、醋酸氯地孕酮、地诺孕素或屈螺酮的抗雄激素口服避孕药可有效减少雄激素性症状。如果多毛症是主要症状，口服避孕药是首选治疗方法(J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(11):4043-4088)。在30名NC CAH妇女中进行的一项随机研究发现，对于孤立性多毛症，醋酸环丙孕酮比HC更有效(J Clin Endocrinol Metab. 1990;70(3):642-646)。 螺内酯、氟他胺和非那雄胺可用于治疗多毛症(Cochrane Database Syst Rev. 2015;4:CD010334)、痤疮和雄激素性脱发(Cochrane Database Syst Rev. 2012;5:CD007628),但具有致畸性且未批准用于此用途。盐酸依氟鸟氨酸(Eflornithine hydrochloride)乳膏用于面部多毛症的局部治疗(Cochrane Database Syst Rev. 2015;4:CD010334)。它通过抑制毛发生长的生长期来防止毛发生长。依氟鸟氨酸不可逆地与鸟氨酸脱羧酶结合，从而阻止天然底物鸟氨酸进入活性位点。当与物理脱毛方法(如局部激光)结合使用时，效果最佳。 NC CAH成年男性的治疗 由于睾丸中的雄激素生成量远远超过肾上腺中的雄激素生成量，男性通常不会出现需要治疗的雄激素过多症状，也因此常常诊断不足。在极少数情况下，重度痤疮、生育力降低或肾上腺意外瘤可导致男性NC CAH诊断 (Eur J Endocrinol. 2019;180(3):R127-R145)。TARTs在NC CAH的男性中很少见(Eur J Endocrinol. 2012;166(3):441-449；Eur J Endocrinol. 2018;178(3):285-294；Endocr Connect. 2018;7(4):544-552)。因此，不建议NC CAH男性接受常规阴囊超声检查。 内分泌代谢病疾病 @CK医学 内分泌代谢病知识架构 @CK医学 内分泌代谢病分级诊疗 @CK医学 |
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