|
“肺消”之名始见于《素问·气厥论》，其病机为 “心移寒于肺”，表现为“饮一溲二”，是消渴病的一 种。后世医家对其认识不一，有言其阳虚肺寒所致， 有言其心火刑肺、肺燥津耗所致。“肺消”又多与“膈 消”“上消”混淆，如《简明中医辞典》载“肺消即上消” “上消，又称肺消、膈消”。因此有必要对肺消的理论源流加以探讨，同时与“膈消”“上消”加以区别。 1、《内经》提出肺消因寒而致 《内经》首次提出“肺消”之名，并记载了其病因病机、主症和预后。《素问·气厥论》言: “心移寒于肺，肺消，肺消者饮一溲二，死不治。”可见在《内经》 时期便认为肺消的病因为寒，病机为“心移寒于肺”，主要症状为“饮一溲二”，预后差——“死不治”。 肺消以“消”为名，肺是其发病部位。消，《说文 ·水部》: “尽也。”一切阴阳气血的消耗均属于“消” 的范畴。考查《内经》中以“消”命名的疾病，多为热所致。如《素问·阴阳别论》: “二阳结谓之消。”王冰认为: “二阳结，谓胃及大肠俱热也。肠胃藏热则喜消水谷。”此“消”与热相关。又如《素问·脉要精微论》: “风成为寒热，瘅成为消中。”《黄帝内经素问注 证发微·卷二脉要精微论篇第十七》马莳谓: “瘅者热也，多食而瘦，谓之消中。”《素问·奇病论》: “夫五 味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”《内经》中亦有“其热也消肌肉”之说，也表明 “消”与热相关。不过《内经》中的“肺消”则源于寒，“心移寒于肺”与上述诸“消”不同。 在此时期出现了另一个与肺相关的病名为“膈消”。《素问·气厥论》载: “心移热于肺，传为鬲消。”《黄帝内经太素·卷第二十六寒热》杨上善注: “心将热气与肺，肺得热气，膈热消饮多渴，故曰膈消也。”膈消是因热所致，“心移热于肺”，与肺消明显不同。 2、隋唐时期肺消寒郁而热的理论产生 隋唐时期，医家多认为“寒”是肺消产生的诱因，因寒而热是肺消的病机特点。如《黄帝内经太素·卷第二十六寒热》杨上善云: “心将寒气与肺，肺得寒发热，肺焦为渴，名曰肺消。”强调肺消的病因是外来寒邪伤心，逆传于肺，肺气郁闭久则为热，津液受灼，故出现口渴、肺气受伤、气不摄津，故饮一而 溲二。王冰注云: “心受诸寒，寒气不消，乃移于肺， 寒随心火，内烁金精，金受火邪，故中消也。”亦是强 调肺消是由外来寒邪诱发，寒邪郁闭于心，心火不得外散，则乘肺金。《黄帝内经注证发微·卷五气厥论 篇第三十七》中马莳进一步指出: “心移寒于肺，传 其所不胜者，则金被火刑，肺精燥烁，故为肺消。肺消者，饮虽止于一分，而溲则倍之，入少出多，精气耗 散，主死不治。”《素问经注节解·内篇·卷之三》姚止庵谓: “盖心者火也，克金者也; 肺者金也，畏火者也。火性得热则外散，得寒则内闭。心既受寒，火为寒抑，外为寒包，内实藏火，移而之肺，火气内攻，金不胜刑，故消散而令溲倍于饮也”，亦是此意。 3、宋金元时期肺消补肺金平心火治则的确立与肺消从火论断观点的提出 宋代医家多沿袭王冰之说，但在治疗上颇有发展。如《圣济总录·肺脏门·肺消》载: “论曰《内经》 谓'心移寒于肺为肺消，肺消者饮一溲二死不治’。 夫病必有传，传有顺逆，传其所生者顺，顺则易治，传其所胜者逆也，逆则难已。心火受邪传之于肺是为逆。盖寒随心火，内铄金精，肺脏销铄，气无所持，故 其证饮少而溲多也。当始病之时，宜去其寒邪，使不得乘心火而移害于肺。至于肺消，则当补肺金平心 火而疾可愈。”提出当尽早祛寒以为预防，治疗则当 以补肺金平心火为法，创立的黄芪汤方( 黄芪、五味 子、人参、麦门冬、桑白皮、枸杞、熟地) 后经刘完素 《黄帝素问宣明论方》提倡，终成后世治疗肺消的主方。此外，尚有菟丝子散方( 菟丝子、蒲黄、黄连、硝 石、肉苁蓉) 、干姜甘草汤方( 干姜、生地、麦门冬、蒺 藜子、桂、续断、甘草) 及另一黄芪汤方( 黄芪、土瓜根、荜茇、地骨皮、五味子、人参、石膏、牡蛎) ，亦颇 见巧思，为后世所赏用。 这一时期出现了“上消”一词。如南宋·窦材 《扁鹊心法·卷上》: “一上消病日饮水三五升，乃心 肺壅热，又吃冷物，伤肺肾之气，灸关元一百壮，可以 免死。”金·刘完素于《素问病机气宜保命集·消渴 论》中言: “上消者，上焦受病，又谓之膈消，肺病也。 多饮水而少食，大便如常，或小便清利，知其燥在上 焦也。治宜流气润燥。”详其所记，则此“上消”与 《内经》“肺消”病机与主症并不一致。 金·刘完素的《三消论》对消渴病的认识进一 步加深，首次提出消渴病“本湿寒之阴气极衰，燥热之阳气太盛”之说，对后世影响较大。《三消论》言: “消渴者，本因饮食服饵失宜，肠胃干涸，而气液不得宣平，或耗乱精神，过违其度，或因大病，阴气损而 血液衰虚，阳气悍而燥热郁甚之所成也。”针对病机 提出“补肾水阴寒之虚，泻心火阳热之实，除肠胃燥 热之甚，济一身津液之衰，使道路散而不结，津液生 而不枯，气血和而不涩，则病日已矣”的方法。《儒 门事亲·卷十三·刘河间先生三消论》张从正则以 “三消之说当从火断”的理论，提出三消皆由火所致 的观点，认为“《素问》有消瘅、消中、消渴、风消、膈 消、肺消之说。消之证不同，归之火则一也”。 4、明清时期虚寒所致肺消的理论形成 明代医家或继承前人对肺消火热致病的认识， 如《普济方·消渴门·总论》载: “凡三消，肺消、肾消可治，惟有脾消不可治。肺消热在上焦，可用凉药， 如黄连等。此疾多出于饮酒人。冬月盛寒，多以葱椒鸠鸽煮酒，或加食热面，遂得此疾。故可用凉药解之”，即是其例。或继承刘完素“本湿寒之阴气极衰，燥热之阳气太盛”的观点，对于肺消属热的观点提出质疑。如张介宾即云: “愚谓火烁于内者，又安 得饮一而溲二? 此注似为未妥”，是其佳证。张介宾于《质疑录·论三消有寒不专主火》中言: “观刘河间《三消论》，一皆以燥热太甚。张子和三消，俱从火断。二公之言详矣。然《内经》又曰: 心移寒于 肺，为肺消，饮一溲二，死不治。此元阳既亏，金寒水 冷，则阴邪乘之; 阳衰则气虚，阳不帅阴，则水不化 气。故饮水少而便溺多，为肺肾之消，必以温剂散去寒邪，阳气渐回，则阴寒自退。此正所谓心移寒于 肺，饮一溲二之证也。可见消有阴阳，不得尽称为火。”认为消病之因不仅可责之热邪，也可责之肾脏 的亏损，消病有阳消与阴消之不同，肺消属于阴消。 《景岳全书·杂证谟·三消干渴》言: “消证有阴阳，尤不可不察。如多渴者曰消渴，善饥者曰消谷，小便淋 浊如膏者曰肾消。凡此者，多由于火，火甚则阴虚， 是皆阳消之证也。至于阴消之义，则未有知之者。 盖消者，消烁也，亦消耗也，凡阴阳血气之属日见消 败者，皆谓之消，故不可尽以火证为言。何以见之? 如《气厥论》曰: 心移寒于肺，为肺消，饮一溲二，死不治。此正以元气之衰，而金寒水冷，故水不化气， 而气悉化水，岂非阳虚之阴证乎?”此说开创了肺消为阳虚所致之说。 张景岳的观点更接近于《内经》原义: 其一，肺消的症状饮水少而溲多不符合燥热善消津液，当饮多溲少的常理; 其二，《内经》中“肺消”与“膈消”同 出于《素问·气厥论》，据原文可知二者病因不同， “肺消”为“心移寒于肺”，而“膈消”则为“心移热于肺”，若此二病病性皆为热，那么行文中就没有必要另立一新名而令后学徒增困惑。故《素问灵枢类纂约注·卷中·病机第三》中汪昂论及肺消时如此慨叹: “经文俱云移寒，若作热解则下文又有移热一段，诸注随症训释，或言热或言寒，语虽不一，义实难移。”可见张景岳所言甚是。 迨至清代，肺消为阳虚肺寒所致的观点得到许多医家的认可。如何梦瑶于《医碥·杂症·消渴》中言: “至若《内经》所言，心火衰微，反为水冷金寒之化，不特所饮之水无气以化，且并身中之津液，亦无气提摄，相并下趋，而成饮一溲二之证，则肺气之消索已甚，尚何大渴大饮之有?”此肺消之虚，源于心 火衰微。章虚谷于《灵枢节注类编·卷八·病邪传 变》中言: “心移寒于肺，是传其所胜，肺金寒，无阳 气以化津上升，故消渴，下元无火，津液反从下溜，故饮一溲二，此火土俱败，水冷金寒，故死也。”罗美 《内经博议·卷之三·述病部上》亦云: “肺主气而通 调水道，其能调之有制者，赖温气以行不也。故《内 经》曰: '肺之合皮也。’其主心也，岂非赖心时与以温气，而为之主以润燥金者耶? 今心火不足，不惟不 能温养肺金，而移之以寒。寒与金化则金冷矣，金冷则气沉而不得升。下有沟渎而上无雨露，故饮一溲二 也。肺气以下而枯索，是肺消，死不治。”但仍有些医 家抱守王冰之说，认为寒郁肺热为肺消之病机，如《黄 帝内经素问集注·卷五·气厥论篇第三十七》中张志聪 言: “肺受心邪，则不能通调水液而惟下泄矣。肺为金 水之原，寒随心火，消烁肺精。是以饮一溲二者，肺液 并消，故为不治之死证。”可见清代对于肺消仍有此两种不同之解，而认为阳虚肺寒者居多。 综上，《内经》“肺消”之病机应以虚寒为特征， 与其后病机为热的“上消”“膈消”有着本质的不同， 故其不应归于今日“上消”之范畴。而后世所论“肾 消”( 下消) 其虚寒病机与“饮一溲二”的症状当与 《内经》之“肺消”较为相近。故《医学纲目·脾胃门· 消瘅门》载有: “下消者，经谓之肾消。肾消者饮一 溲二，其溲如膏油，即膈消、消中之传变。王注谓肺 脏消燥，气无所持是也。盖肺藏气，肺无病则气能管 摄津液，而津液之精微者，收养筋骨血脉，余者为溲。 肺病则津液无气管摄，而精微者亦随溲下，故饮一溲 二，而溲如膏油也。筋骨血脉无津液以养之，故其病成，渐形瘦焦干也。然肺病本于肾虚，肾虚则心寡于畏，妄行凌肺，而移寒与之，然后肺病消。故张仲景治渴而小便反多，用肾气丸补肾救肺，后人因名之肾 消及下消也。”故《内经》之“肺消”应为《中医内科学》中因下消日久所致阳虚的一类病证( 即“下消” 末期) ，即现代医学中所论及的糖尿病晚期。也 有学者认为，其主症饮少溲多及预后极差等特点与现代医学急性肾衰的多尿期相类。( 辽宁中医药大学：赵令竹 鞠宝兆△) |
|
|
