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【鲍艳举临床带教医案】妇科篇① 患者情况：陈某，女性，35岁。 初诊日期：2011 年 8 月 9 日。 主诉：闭经 3 个月。 现病史：3个月前，患者因外出受寒后出现腰背疼痛，时有恶风，此后患者经常感觉腰背部疼痛、恶风，似“未穿衣服”，无汗，渐出现闭经，偶有少腹部不适。患者曾就诊于某西医院妇科，经各项检查均未见明显器质性病变，也曾就诊于某中医院妇科，服用活血化瘀调经中药汤剂，月经均未至。 刻下症：晨起口干，月经 3 个月未至，右侧少腹隐痛，腰背疼痛，时有恶风，经常感觉腰部似“未穿衣服”，无汗，纳可，眠可，大便略干，2 天1 行。舌红，苔白，脉浮滑有力，以寸脉为著。 中医诊断：闭经。 辨证分析：风寒束表兼下焦蓄血。 治法：解表散寒，清热祛瘀。 处方：葛根汤合抵当汤加减。 葛根 15g，生麻黄 10g，桂枝10g，白芍 10g，炙甘草 5g，生姜3片，大枣 3 枚，水蛭 6g，土鳖虫 6g，桃仁 15g。5 剂，水煎服，每日1剂。忌烟酒及辛辣、刺激、肥甘、油腻、生冷之品。 二诊：2011 年 8 月 12 日。 患者来电诉服药第 3 剂时，即来月经，当时排出了很多黑色血块，并伴随有一过性的腹痛，腰背部疼痛消失。嘱患者坚持服药，继续把瘀血多排出一些。二诊后，予柴胡剂合桂枝茯苓丸、当归芍药散、四逆散，逍遥散等，调理 1 个月，随访 1 年，患者月经周期及月经量基本正常，无明显不适。 【按语】 女子属阴，以血为本，“冲为血海，任主胞胎”，脾生血，肝藏血，精血互化，均与妇女月经有着密切的关系，故中医学认为闭经重在调理肝、脾、肾、冲任气血功能，或从养血调经、调理冲任、健脾调肝补肾着手，使血海满盈，胞脉通畅，经水自行；或峻用破气破血之药祛瘀通经。该患者月经 3 个月未至、右侧少腹隐痛、口干、大便略干、脉滑，考虑有下焦瘀血。因患者病程较长，考虑其瘀血并非一般的瘀血，而是比较顽固胶结之瘀血，故首选抵当汤活血逐瘀。此外，患者因受寒后出现腰背疼痛，时有恶风，经常感觉腰部似“未穿衣服”，无汗，脉浮，以寸脉为著，考虑为风寒束表之伤寒表实证，故方选用葛根汤解表散寒。 本案体现了“提壶揭盖”的思想，用葛根汤宣肺解表，上焦之气通畅则下焦之血易下，即“开上源以利下流”。患者因受寒后出现闭经，前医仅关注于患者的闭经，忽略了外感表实证，单纯子活血化瘀调经的中药汤剂而无效，说明了上焦气机郁滞、闭塞不通，则下焦之气机不畅而则里证往往不解。《伤寒论》中所述的伤寒表实证，与病程、时令无关，血难下。同时也可以理解该患者为表里同病，单纯治疗里证忽略表证,只要有“恶寒、无汗，或未发热，或已发热，脉浮紧”的症状，均辨证为伤寒表实证，可以用麻黄汤或葛极汤散寒解表。 【鲍艳举临床带教医案】妇科篇② 患者情况：徐某，女，40岁。 初诊日期：2018 年 10月 24日。 主诉：月经淋沥不尽近 2年多。 刻下症：每次月经来乳房胀痛，小腹胀，自感有冷风吹入，量少，有血块，淋沥不尽，时长半月。晨起眼睑肿，眼干涩，牙龈易出血，眠差，食可，小便黄，稍热。舌淡胖，苔薄滑，脉弦细。 辨证分析：每次月经来乳胀，脉弦，为少阳病，考虑小柴胡汤。 小腹胀且像有冷风吹入，月经量少，有血块，淋沥不尽，时长半月。晨起眼睑肿，舌淡胖，苔薄滑，脉细，为太阴里虚寒血虚证，考虑胶女四物汤。 眼干涩痛，加菊花、桑叶、密蒙花，清热散风止痛。 小便黄稍热，加金钱草清热利尿。 小腹胀，加厚朴、陈皮理气。 眠差，加龙骨、牡蛎重镇安神。 牙龈易出血，加白茅根清热止血。 处方：小柴胡合胶艾四物汤加减。 柴胡 15g，白芍 15g，生甘草 6g，党参 10g，黄芩 10g，清半夏10g，生姜 10g，大枣 15g，厚朴 15g，陈皮 10g，艾叶炭 10g，生地炭10g，当归 10g，川芎 6g，生地黄 10g，金钱草 10g，白茅根 15g，菊花15g，桑叶15g，龙骨 15g，牡蛎 15g，阿胶 10g（烊化）。7 剂，水煎服，每日1剂 2 次，饭后温服。 疗效：服药 5 剂，诸症改善，继续治疗。 【鲍艳举临床带教医案】妇科篇③ 患者情况：刘某，女，28岁。 初诊日期：2018 年 10 月 12 日。 主诉：月经提前 6个月。 现病史：患者 6个月前无明显诱因出现月经提前，经量大且淋沥不尽，血色鮮红，伴有少量血块，偶有少腹部隐痛，口干、口苦、眼干、鼻干，经常咽痛，怕热，活动后易出汗，渴欲饮水，纳可，眠可，小便色黄，大便稍干，1 ～ 2 日1行，舌红，苔白，有裂纹，脉滑数。 刻下症：月经淋沥不尽，血色鲜红，伴有少量血块，偶有少腹部隐痛，口干口苦咽干，小便色黄，大便干，舌红苔白有裂纹，脉滑数。 辨证论治：患者月经淋沥不尽，血色鲜红，伴有少量血块，偶有少腹部隐痛，为血瘀。 月经提前，血色鲜红，考虑瘀血化热，热迫血行。 患者口干，口苦，咽干，舌红苔白，怕热，渴欲饮水，大便干，脉滑数，属少阳阳明合病。 诊断：少阳阳明合病夹瘀血。 治则：和解少阳，清热化瘀止血。 处方：胶艾四物汤合小柴胡汤合白虎汤。 阿胶6g，艾叶炭 10g，当归 10g，生地黄10g，川芎 10g，白芍15g，柴胡 12g，黄芩 6g，党参 8g，清半夏 10g，生姜10g，甘草6g，大枣10g，续断炭 10g，血余炭 10g，棕榈炭 6g，大黄炭 6g，生石膏 15g，蒲公英12g，桑叶 12g，野菊花15g。7 剂，水煎服，1日1剂。 二诊：2018 年 10 月 20 日。 服药后效果明显，经量明显减少，口干、口苦减轻，效不更方，继用原方加生地炭 10g 加强止血。继服 3 周，月经周期及经量正常，脉静身凉，无不适。随访至今没有复发。 【按语】 患者月经淋沥不尽，小腹隐痛，有血块，很容易想到胶艾四物汤，该方中四物汤可以养血活血，艾叶、阿胶可以养血止血，加之患者口干口苦，用小柴胡汤可以清少阳热，梳理气机；口干、咽干、大便干、脉滑数，用白虎汤清阳明热，便秘加大黄炭，取大黄炭活血止血通便之意，更加蒲公英、野菊花、桑叶加强清热，配合炭类药物止血，共奏清热活血止血之功。这其中关键的问题是能否明确六经，如果忽略了少阳病和阳明病，月经淋沥不尽会很快好转吗？我觉得不会。鲍老师讲课曾经提到:“三经的病如果治疗一经或者两经病情能缓解吗？”确实不能，所以只有全面分析六经，才能直达病机，疗效确切。看病就是要明明白白地 看，对了知道对在什么地方，错了知道如何改正。 【鲍艳举临床带教医案】妇科篇④ 患者情况：李某，女，37岁。 主诉：痛经、经量大 6年。 现病史：患者于 6 年前无诱因出现痛经、经量增多有血块，经医院诊断为子宫腺肌症，曾口服内美通、丹那唑及各种中西药，效差。 刻下症：患者贫血面容，面部色斑，乏力消瘦，手足不温，眠差，烦躁，饮食正常，大便两三日一行，舌淡，苔水滑略腻，舌体偏大，脉弦细，重按无力，B 超示子宫增大，约 80mm×63mm×52mm，形态饱满如球。血红蛋白 72g/L。 辨证分析：患者经量大，有瘀血块，伴贫血，面部色斑，考虑血虚血瘀证。舌淡，苔水滑，考虑水饮，用当归芍药散合桂枝茯苓丸利水补血并活血化瘀。患者乏力，手足不温，眠差烦躁说明阴浊之气较重，用吴茱萸汤养血温经散寒以散阴浊。 辨六经：太阴少阴合病。 辨病机：血虚，血瘀，水湿。 处方：当归 15g，川芎 15g，白芍 80g，泽泻 40g，茯苓 30g，白术30g，桂枝 15g，炙甘草 10g，吴茱萸 20g，红参 20g，生姜40g，大枣20g。7 剂，水煎服。忌一切生冷辛辣食品。 二诊：患者乏力减轻，大便 1 日1行，睡眠好转，烦躁消失，续方14剂。彩超复查宫体明显缩小，血红蛋白 91g/L，面部色斑明显减轻。 【鲍艳举临床带教医案】妇科篇⑤ 患者情况：苏某，女，45岁。 初诊日期：2019年6月 18日。 主诉：阴道不规则出血 2个月。 现病史：2 个月前患者无诱因出现阴道不规则出血，量时多时少，有血块。曾经多个医生诊治未果，甚是痛苦。近几日出血量明显增多且伴头晕、心悸、纳差、打嗝等症状，经人介绍前来就诊。 刻下症：病人贫血面容，精神欠佳。舌淡苔白，脉沉弦，二便正常。超声提示子宫内膜增厚约 11mm。血红蛋白 69g/L。 辨证分析：病人纳差、苔白、脉弦属少阳病。 病人贫血、出血、脉沉且伴血块，有血虚、血瘀、水饮的病机。 处方：柴胡 30g，党参 10g，姜半夏 10g，黄芩 10g，炙甘草10g，生姜 10g，大枣 10g，当归 15g，白芍 30g，川芎 10g，茯苓 30g，生白术15g，泽泻 15g，桂枝 10g，牡丹皮 15g，桃仁 12g，煅龙骨 30g，煅牡蛎30g，仙鹤草 30g。7 剂，水煎服。 二诊：2019年6月26日。 患者精神、面色大好，告知服1 剂药出血即止，现头晕、心悸消失，食量增加，偶感胃胀。上方去煅龙骨、煅牡蛎、仙鹤草，7 剂巩固。 温馨提示：文中所涉及到各类药方、验方、治疗经验等仅供专业中医人士参考学习，不能作为处方，请勿盲目尝试，本平台不承担由此产生的任何责任！ 【鲍艳举临床带教医案】妇科篇⑥ 患者情况：胡某，女，42岁。 初诊日期：2019 年 5月 19日。 主诉：月经淋沥不尽 3 个月。 刻下症：该患近3个月出现月经淋沥不尽，每次提前1周左右，量少，色暗，持续半个月，与剧烈运动有关。彩超检查显示：多发性子宫肌瘤，2 ～ 3cm，面色淡白，有色斑，疲乏无力，情绪急躁，腰酸，口干，无口苦，二便正常，舌淡苔白腻，脉沉紧。 辨证分析：月经淋沥不尽，口干，苔腻考虑阳明热。 舌淡，疲乏无力考虑太阴气虚。 处方：胶艾四物汤加生石膏。 阿胶 15g，生地炭 20g，白芍 15g，当归 20g，川芎 15g，艾叶炭15g，地榆炭 15g，生石膏 30g。7 剂，水煎服。 1 周后复诊效果不佳，每天仍然有出血，量减少一些，有血块，考虑有瘀血存在，在上方的基础上加用水蛭 10g，土鳖虫10g，桃仁 20g，黄芪 30g，茯苓 30g，泽泻 20g，炒白术15g，7 剂，服完后来诊血止，气色好转，继续调理月余。 |
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