这次我讲一个主要症状为“喘憋、气短、乏力、水肿”的病人。
病人姓贾,男性,69岁,四子王旗人,是我们医院中药房主任的公公。
2019年4月7日，家属用轮椅把他推入我的诊室。他说：“我因为肺心病、室颤、心衰,在你们医院心病科住院治疗。出院两天后,仍然气短、胃胀,不想吃饭。听儿媳妇说,这些症状吃中药好,今天来找您看看。”
老人身体瘦弱,面色灰暗、缺乏光泽,稍活动则喘憋气短。
他说道：“我主要是胃胀得厉害，饭后更明显，不想吃饭，老打嗝，感觉气顶到了胸口,气短乏力,腿脚肿得厉害,两个脚肿得像面包一样,穿不进鞋。还口干苦，想喝水，身上怕冷，手脚凉，大便干的，小便不利索，睡觉还不好。”
我看了他的舌苔,诊了脉:舌质淡胖,苔薄白腻中裂,舌下脉络瘀滞,脉沉弦。
按肚子进行了腹诊:腹力4/5级,上腹痞硬压痛,脐下悸。
诊余,我看了他的住院病历,正巧心病科主管医生今天来跟我学习,详细介绍了患者病情：
2019年3月25日，患者因“急性心肌梗死”收入我院心病科。
住院后，给予紧急溶栓治疗，溶栓期间患者发生室颤，立即给予胸外按压、电除颤，经抢救得以存活。因心梗后心衰、心源性休克，用多巴胺维持血压。
次日(2019年3月26日)，给予行冠脉造影、冠状动脉支架植入手术，术后患者反复心衰,同时合并肺部感染(痰培养为敏感肺炎克雷伯菌),加之既往有慢阻肺、糖尿病史，病情复杂，治疗比较棘手。
心病科给予积极抗感染、改善心衰等治疗。
病区主管医生补充说道,患者在住院期间请了老中医专家会诊,开了三剂中药，服后胃胀加重，吃不进饭了，并且烦躁得厉害，病人主动要求出院。
2019年4月5日，患者烦躁不安，无法继续住院治疗，而办理了自动出院手续。
出院前指标：白细胞10.53×10L↑；中性细胞粒比率75.81%↑；血沉61.2mm/h↑；C反应蛋白 56.1mg/L↑；NT-proBNP 5479.05pg/mL↑；白蛋白30.5g/L↓。
出院前患者咳嗽、咳痰，咳红色果冻样痰，稍活动则喘憋，主管医生说是其感染、心衰未完全控制。
面对这个疑难危重病例，该如何辨证施治？
患者“口干苦，大便干，脉沉弦”，结合腹诊“腹力4/5级，上腹痞硬压痛”，考虑为少阳阳明合病之大柴胡汤方证。
口干喜饮，小便不利，气上冲胸，气短水肿，脐下悸动，为水饮内停，上不能濡养口咽，下不能随尿而去，留于体而变证丛生，宜五苓散，消渴逐饮。
胃胀嗳气，食后益甚，舌胖苔腻，为脾虚失运，宿痰停水，符合外台茯苓饮方证，运脾胃、助消化、消痰气、增食欲。
老人体弱，面色灰暗、缺乏光泽，稍活动则喘憋气短，恶寒四逆，下肢肿甚，舌淡胖大，苔薄白腻，为阳虚水泛，符合真武汤方证，温阳制水。
综上分析，这是个寒热虚实夹杂的危重病例。既有里虚寒之太阴证，又有表里阳热实证，总属三阳太阴合病。
综合考虑，予大柴胡汤合五苓散、外台茯苓饮、真武汤加减为宜。
处方：柴胡15g,黄芩10g,大黄10g,枳壳10g,白芍10g,半夏10g,猪苓15g,茯苓15g,泽泻30g,桂枝 15g,党参15g,生白术60g,陈皮30g,附子10g,生姜10g,四剂，颗粒冲服，日两次。
四日后(2019年4月11日)，患者自述，服药当晚(2019年4月7日)，排出约500mL尿液，觉得身体舒服多了，心不烦了。
服药第二天(2019年4月8日)，气上冲的症状明显减轻了，脚可以穿进鞋了。晚上,又排出约1000mL尿液,下肢水肿明显减轻了,但仍感气短乏力。
2019年4月11日，患者坐轮椅再次就诊，大便通，前面症状皆好转，遂 将上方的生大黄10g改为酒大黄5g,七剂,颗粒冲服。
七日后(2019年4月18日)，患者步入诊室，精神好。自诉药后身体轻盈很多,双下肢及双足水肿消失,腹胀满已,纳食香,小便利。
再次腹诊：腹平坦，按之拘急，上腹压痛，脐下悸。守方续服七剂，巩固疗效。
这样危重的患者,中医及时参与治疗后,疗效非常好。只可惜,患者因搬家离开本市而未能复诊。
两年后，我在整理病例时，随访患者家属，得知其搬迁到新址后，因病情反复,在当地医院治疗多次,效果都不好,已于三个月前去世,对此深表惋惜。
该病例给了我很大启发，我也因此积累了宝贵经验。轻病就不说了，临床当遇到某些复杂危重病证，西医治疗遇到瓶颈时，中医及早地参与治疗，确能挽回许多生机。
中医并不是大多数人认为的慢郎中，只因中医看的大多是慢性病，从而造成了大众对中医的误解。
事实证明，中医确能解决诸多危急重症，这些危急重症的辨治经验急需整理总结，发扬光大，以填补医学的某些空缺。
【辨证解惑】
1.虚实夹杂的危重病人，治疗要虚实兼顾这个病人，心衰、室颤病危重，因性格倔强、心情烦躁，拒绝继续住院治疗。
病人一方面，有气短、乏力，小便不利，下肢水肿，全身怕冷，手足凉的阳虚水泛的虚证。
另一方面，又有烦躁易怒，口干苦，脘胀，腹部胀满，大便干，以及上腹痞硬压痛的少阳阳明合病的里实热证。
同时又兼具素有痰饮，脘胀，腹胀，纳差，小便不利的停痰宿水，胃中水饮的太阴病。
二便不通，少阳阳明合病的里实热不下，尿少、水肿的饮邪不除，邪盛而正衰，阳气更加虚衰，机能无力恢复。
如此虚实夹杂，寒热错杂之证，该如何兼顾治疗呢？
“小大不利治其标”，这是胡希恕先生的经验。
然单用泻下利水之剂，正气势必更加虚衰。万全之计，当扶正祛邪。所以用大柴胡汤、五苓散时合用了外台茯苓饮、真武汤。
2.关于大柴胡汤、五苓散、外台茯苓饮、真武汤
(1)关于大柴胡汤的方证
在“脑出血病兼肺炎，并发下肢静脉栓”篇已详述。这里需要说明的是：
此案患者除有肺心病之外，尚有肺部感染，而大柴胡汤也是治疗肺炎的主方，若肺炎伴黄痰面赤者，可与小陷胸汤合用。
本案患者，因年老体弱，肺炎证候并不典型，无发热、咳嗽、黄痰、口渴等症，故无需合并他方专门治疗所谓的“肺炎”，这也体现了中医辨证论治的思维。
(2)关于五苓散方证
五苓散证的病机为胃虚停饮，或水停脐下，或水停于里，发汗表亦不得解。
在段治钧《胡希恕经方精义笔录》中讲五苓散的适应证如下：
1)发汗出，脉浮，微热，消渴或烦渴而小便不利者；
2)表不解，水停不化，渴欲饮水，水入即吐的水逆证；
3)因停饮致心下痞，而口烦躁，小便不利者；
4)霍乱，有表证（不可发汗），而渴欲饮水者；
5)水停脐下，气冲于上，脐下悸，吐涎沫而癫眩者。
而该方证的主症，也是“使用五苓散最重要的指征，口渴与小便尿出减少”
(大塜敬节《金匮要略研究》)。
(3)关于外台茯苓饮方证
《金匮要略》记载“外台茯苓饮，治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食，消痰气，令能食。”
该方治脾胃虚而痰食水邪停滞，是四君子汤和橘枳姜汤的合方，是四君子汤或人参汤证的实证状态。方中的橘枳姜汤主治胸满短气，见于《金匮要略·胸痹心痛短气病》“胸痹、胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之”，故本方能主治胸满气短之气滞兼有虚证者，亦可认为是橘枳姜汤的虚证状态。
本方是太阴病方证，主症是胸满脘闷、纳呆、腹胀、纳差、小便不利。
临床上我常用此方治疗纳呆、脘胀或腹胀或饮水后脘胀，不想吃饭，嗳气的脾虚水饮证，药后多数能消除脘腹胀满，恢复食欲。
我临床中发现，体虚夹食的病患，服用泻下药不耐受，出现呕吐的症状，合用外台茯苓饮，常能获得满意疗效。
另外本方针对常服泻药的便秘患者，重用方中的生白术(30~60g),常获良效。
(4)关于真武汤方证
真武汤主治外邪内饮证，为治阴证而里有水气的主方，与桂枝去桂加茯苓白术汤、苓桂术甘汤同是治疗误发汗，里有停水之病的方子，只是本方证已陷于阴证，而那两方证未转陷于阴。
方中生姜、附子，解少阴表证，故本方治少阴太阴合病证。
《伤寒论》第82条“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地者，真武汤主之”，以及第318条“少阴病……腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”。
本方治水饮内停，与五苓散证有别，赵羽皇曰“盖五苓散行有余之水，真武行不足之水。”(《古今名医方论》)，而该患者虚实夹杂，即有有余之水，又有不足之水，故五苓散、真武汤合用之。
3.关于本案涉及的腹诊
该患者的腹象“腹力4/5级，上腹痞硬压痛，脐下悸”，腹力4/5级，说明腹部充实饱满，上腹痞硬压痛是大柴胡汤的腹象，详细见于前面的病例。
关于“脐下悸”在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”
在《腹诊的循证医学研究》中记载“五苓散,腹力中等度(3/5级),大多数有振水音，一般有心下痞，部分有腹部动悸”。
