胃胀的Y同学

女  20岁，2023年3月18日初诊。身高168cm ,体重65kg.

主诉：胃胀三年余，加重2月。体胖肤白，懒言，性格内向，学习压力大。

患者是我球友的女儿，就读于济南某大学二年级，高中时期开始出现胃胀，偶尔发作，多由于饮食不慎引起。近三月来胃胀加重，影响上课，特请假回家治疗。

现证：胃脘部胀满，进食后更明显，空腹时会有隐隐的胃脘部疼痛，进食减少，反酸，干呕，口气较重，舌痛，大便干结难解，舌淡红苔薄白，脉数。

腹诊：上腹胀满，按压柔软、无痛。

处方：半夏泻心汤加制大黄

姜半夏15，黄芩10，党参10，干姜5，黄连5，炙甘草6，大枣20，制大黄10。  7剂，一日一剂。

3月25 日二诊：药后自觉胃胀、反酸、口臭等症状减轻，舌痛消除，大便已通畅，仍干呕、胃脘部隐痛，感觉不痛快，舌嫩红，苔薄，脉细。

处方：黄连汤

黄连5，姜半夏15，干姜9，大枣20，桂枝尖15，党参15，炙甘草6。10剂，一日一剂。

4月10日回访，服药后症状很快消除，已经回校。

体会：

胃胀又称胃痞，心下痞满。是消化道疾病常见的症状之一，多伴有反酸、胃痛、烧心、食欲不振、腹泻、便秘等。西医检查后常诊断胃炎或胃肠功能紊乱。

半夏泻心汤是张仲景治疗胃痞证的常用方，原文记载：

“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”

“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”

后世医家亦有将半夏泻心汤作为治疗胃痞的专方。也有医家说用好半夏泻心汤可以治疗临床百分之八十的胃病，但临床应用半夏泻心汤，却有其严格的适应证，经方医学称方证。

半夏泻心汤方证常见：上腹部满闷不适，胀满或胀痛，或见反酸、烧心，但按压柔软没有抵抗感；或食欲不振，或恶心、或呕吐、或大便拉稀、肠鸣音亢进；心烦、焦虑、睡眠；苔薄腻或黄腻等等。

黄煌老师的经验，对于有心下痞、呕吐、恶心、腹泻、舌苔黄腻的睡眠障碍或神经证的患者和有胃肠道疾病并伴有失眠、焦虑、抑郁的患者，半夏泻心汤效果非常。

本案患者有典型的消化道症状，虽没有明显的精神症状，但其学习压力大可以看作是焦虑或抑郁的另一种描述。

初诊处方半夏泻心汤有效但不太明显，或者说没有达到医患的共同预期，主要原因在于忽视了患者的基础体质。其人虽偏胖，但皮肤白而肤质细润，少气懒言，喜静内向，还是有桂枝体质的底版。二诊时主要症状为干呕、上腹部隐痛，应当考虑黄连汤证。

“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之”

黄连汤和半夏泻心汤组方相似，同是寒热共用，都可以治疗寒热错杂的胃肠道疾病。主要区别在于黄芩和肉桂的有无。黄连汤有肉桂无黄芩，方证以呕、腹痛为主，寒证更明显，多见舌淡苔白；半夏泻心汤有黄芩无肉桂，方证以心下痞为主，热证明显，多见舌红苔黄、心烦心悸等。半夏泻心汤人体质偏实，营养好，黄连汤人体质偏弱，营养一般。用黄煌老师的说法，半夏泻心汤证的虚化证就是黄连汤证。