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减肥终于有了特效药 ·方先生· 减肥最关键的是控制饮食，其次是锻炼，很多人做不到，或者虽然做到了，但效果不好。人们还是希望有很有效的减肥药，吃了就能让体重降下来。由于市场极大，有很多实验室、制药公司都在研发减肥药，但几十年来进展一直不大。搞出来的减肥药或者效果不好，或者效果还可以，但副作用很大，也没法用。在这几十年的研发过程中，最大的突破是发现了人体内有一类激素能够影响食欲，可以针对它来研发减肥药。 最早发现的这类激素是瘦素，是1994年在老鼠身上发现的。有一类老鼠体内没有瘦素基因，没法生产瘦素，吃东西没有节制，吃得再多也不觉得饱，所以就会不断地吃，把自己吃成了大胖子还在吃。注射瘦素后，它们就知道节制了，吃到一定程度就不吃了，体重很快就会降下来。后来发现人体内也有瘦素，是脂肪组织分泌的一种激素。人们就想：能不能用瘦素来做减肥药呢？这就要做临床试验了。找肥胖症患者来做试验，注射瘦素，还要有安慰剂对照。但试验结果发现没有效果，注射瘦素减轻的体重并不比注射安慰剂明显。这是因为只有极少数肥胖症是体内缺乏瘦素导致的，绝大部分肥胖症患者体内都有正常含量的瘦素，甚至比一般人的瘦素含量还要多。他们之所以肥胖是因为对瘦素不敏感，而不是缺乏瘦素，所以补充瘦素起不到作用。在发现了这一点以后，用瘦素做减肥药的研究就放弃了。 人们改而研究另一种类似的激素，叫做GLP-1（Glucagon-like Peptdie-1，胰高血糖素样肽-1，它的名称很拗口，所以一般用缩写）。GLP-1的发现比瘦素还要早，上世纪八十年代就发现了，只不过一开始人们不知道它还能影响食欲。当时发现它能刺激胰岛素的分泌，让血糖降下来，可以用于治疗Ⅱ型糖尿病。GLP-1作为一种激素之所以能起作用，是因为在细胞上有能够跟它结合的受体。要研发针对GLP-1的药物，就要找出一种跟它类似的化合物，它也能跟受体结合、刺激胰岛素的分泌、降低血糖，就可以作为治疗Ⅱ型糖尿病的药物。第一款这类药物是英国阿斯利康公司生产的艾塞那肽，2005年被FDA批准上市。别的公司也在研发类似的药物，例如丹麦制药公司诺和诺德也搞了一种药，叫做利拉鲁肽，2010年被FDA批准上市，也是治疗Ⅱ型糖尿病的。 作为药物，要上市就要做临床试验，在做临床试验时发现该药有一种副作用：试验对象的体重变轻了。为什么体重会减轻呢？研究发现，我们大脑控制摄食的中枢里也有GLP-1的受体，所以这种药跑到大脑里跟受体结合，也能抑制食欲。我们胃里也有GLP-1的受体，药物跟它结合以后会让消化的速度变慢。胃排空的速度慢了，我们就会一直觉得肚子饱饱的，没有食欲。没有食欲就不会想吃东西，吃的东西少了，体重也就减轻了。正是因为这些原因，出现了体重减轻的副作用。 既然它能够让体重减轻，那不就可以作为减肥药来用了吗？所以，诺和诺德公司就开始做利拉鲁肽减肥的临床试验，发现有效果。使用利拉鲁肽的那一组，体重平均减轻了8%；而安慰剂组体重平均只减轻了3%，证明利拉鲁肽作为减肥药是有效的。2014年，它被FDA批准作为减肥药上市了，是被批准上市的第一款这类减肥药。不过，它虽然能够减轻体重，却不那么明显，才减轻了8%。而且还有一个缺点，每天都要注射，很不方便，难以坚持，所以还需要找到比它更好的类似的药物。 诺和诺德发现了另外一种GLP-1的类似物，叫做司美格鲁肽。它能跟受体结合得更好，药效持续的时间也就更长，不用每天都注射，只需要一周注射一次，而且效果也更好。司美格鲁肽在2017年被FDA作为治疗Ⅱ型糖尿病的药上市，但民间口口相传的却是司美格鲁肽减肥的效果要比利拉鲁肽好得多。理论上也的确如此，因为它们是类似的药物，原理是一样的，而司美格鲁肽作用的时间更长，药效更强，减肥的效果就应该更好。很多人，特别是明星，就去找医生开司美格鲁肽来减肥，而不是用来治疗Ⅱ型糖尿病（这是允许的，因为司美格鲁肽已经批准上市了，医生可以用它来作别的用途），这就相当于跟糖尿病病人争药用了。而且，司美格鲁肽究竟有没有减肥的效果、效果有多大，还需要做临床试验来证明。诺和诺德继续做临床试验，要证明它的确有减肥的效果。司美格鲁肽减肥的三期临床试验是2021年做完的，结果表明它减肥的效果的确非常好，使用16个月就能减轻体重平均达到15%，比利拉鲁肽减轻体重8%要好得多，同年就被FDA批准作为减肥药上市了。不过，同样的药物，减肥的版本跟治疗糖尿病的版本剂量不一样，要减肥就买减肥的版本，不用再跟Ⅱ型糖尿病病人争药用了。 其他大的制药公司也研发类似的减肥药来抢市场，其中最主要的是美国的礼来公司，它也搞了一款类似的减肥药，叫做替尔泊肽。这款药是2022年上市的，用于治疗Ⅱ型糖尿病。但礼来公司也想把它作为减肥药，所以也在做减肥的临床试验。2022年，三期临床试验的初步结果出来了，发现比诺和诺德的药效果还要好。使用16个月能减轻体重平均21%，诺和诺德的药只减轻15%，而且也是一周打一针，并没有更麻烦。替尔泊肽今年四月份才能完成三期临床试验，作为减肥药的版本可能要等到明年才会批准上市。替尔泊肽跟诺和诺德的司美格鲁肽相比是有差别的，它是所谓的双靶点的药，就是一个药针对两个靶点，能同时跟它们结合。一个靶点仍然是GLP-1的受体，另外一个靶点是激素GIP的受体。为什么跟GIP受体结合起到GIP激素的作用，反而能增强减肥的效果呢？这个原理目前还不清楚。 加州的安吉制药公司也在搞自己版本的减肥药，也是两个靶点的减肥药，一个靶点还是针对GLP-1受体，另外一个靶点虽然针对的也是GIP受体，但跟礼来公司的药相反，它是抑制受体的。初步的临床试验效果据说比礼来公司的还要好，只要使用4个月就能减轻体重达到15%。不过，这还是很初步的临床试验结果，最终的结果什么样、什么时候会被批准上市、有没有可能批准上市，现在都还不清楚。 目前来看，这类针对GLP-1受体的减肥药相当有效，也是比较安全的，但并不等于就没有问题。第一个问题，相对来说比较贵，一个月用量的费用目前是1000多美元。如果不是治疗Ⅱ型糖尿病，而是单纯为了减肥，那么医保公司认为不是治病，一般就不会支付费用，要完全自费。第二，这个药很可能要终身使用，一旦停了，体重就会慢慢地逐渐反弹。第三，这类药是有副作用的，最常见的副作用是恶心、呕吐、拉肚子、胃疼、头疼，这些副作用可能都是因为它影响了消化导致的。有的人副作用比较轻，可能没啥感觉，但也有人副作用比较大，甚至受不了就放弃了。在做临床试验的时候，有一小部分人因为副作用太大，主要是受不了恶心的感觉放弃。还有，它究竟有什么样的长期的不良反应，用了十几年、二十几年以后是不是会出现什么问题，目前还不清楚，因为这个药太新了。另外还有一个副作用，因为减肥的速度太快、太明显，虽然能够很快地减轻体重，但是也让脸上的脂肪很快就消失了。脸上的皮肤因此变得松弛，出现皱纹，甚至凹陷下去，人看上去就显老。所以明星、名人用药减肥之后，还必须去做美容手术，费用又增加了。 所以，虽然减肥药的效果很不错，但最好还是让有必要使用的人去用。什么样的人属于有必要使用的人？肥胖症或者体重超标，并因此导致慢性病的人。如果仅仅是体重超标，但并没有因为肥胖引起什么慢性病，就没有必要使用减肥药。如果只是为了减轻体重，让自己体型变得更好，最好还是通过控制饮食和锻炼。 说说减肥新时尚间歇断食 ·方先生· 一个人体重为什么会增加、变胖？根本原因是摄入的能量多于消耗的能量，多余的能量转化成脂肪在体内储存下来，体重就增加了。减肥就要反过来，让摄入的能量少于消耗的能量，体内储存的脂肪就会分解掉，体重也就降下来了。所以，减肥有两个方法：要么减少摄入的能量，要么增加消耗的能量。 传统的做法一直强调减肥要管住嘴、迈开腿，少吃多运动。少吃是为了减少摄入能量，多运动是为了多消耗能量。但十几年来的研究表明，靠多运动来减肥是非常难的，因为一个人每天消耗的能量基本上是固定的。有人可能觉得奇怪，多运动，就多消耗了能量，怎么能说能量的消耗是基本固定的？多运动的确能让身体的运动系统多消耗能量，但身体会做出调节，让其他地方消耗的能量减少；反之，如果少运动，其他地方就会多消耗能量，消耗的总能量基本保持不变。所以，想靠多运动来减肥是很难的。这并不是说运动对身体没有好处。运动对身体有很多好处，可以让身材变得更匀称，让肌肉更发达，还能降低各种各样慢性疾病的风险等等。 既然靠运动很难减肥，那么减肥主要就应该靠少吃。传统的做法是每天、每顿饭都要注意少摄入能量，而要控制能量的摄入，就要精心计算每顿饭的能量是多少，不要超标。对很多人来说，这么做是很难的，因为一般人都不习惯每吃一顿饭都要算一下能量的多少。即使有人为了减肥，把每餐食物的能量精确地控制，也很难坚持，而一旦不坚持，就很容易反弹。 最近十几年开始流行一种新的减肥方法，叫做间歇断食，在一定的时间内断食，不吃东西。这样做的效果跟每顿饭少吃是一样的，也可以起到减肥的作用，而且容易坚持。这十几年，生物医学界对间歇断食有很多研究，基本认可间歇断食是一种比较有效的减肥方法，跟每顿少吃的效果差不多。 间歇断食有几种做法。一种是一天正常进食，一天断食，轮着来。一种是一周有五天正常进食，断食两天。断食的时间不能太长，如果超过了两天，就有可能对身体造成伤害。但是，这两种做法要断食一天或两天，很多人是做不到的，非常难以坚持。还有一种做法是每天都吃，但是把断食的时间控制在12小时以上，最好是16小时都不吃。也就是说，把吃饭的时间控制在8小时之内。在这8小时之内，不管吃两顿饭还是三顿饭，把所有要吃的饭都吃完，然后就不吃了。这种做法比较容易坚持，只要吃过晚饭之后，坚持在睡觉前什么都不吃，不吃夜宵，也不吃零食，就可以了。这是选择断食12小时的做法。如果选择断食16小时，那么除了不吃夜宵，还要不吃早餐。也就是说，一天只吃两顿（午餐和晚餐），不需要计算每一餐食物的热量是多少，只需要控制吃饭的时间。控制断食时间的间歇断食比较容易坚持。 为什么间歇断食能够起到减肥的作用呢？原理其实非常简单。我们进食之后，食物里的碳水化合物就会变成葡萄糖，葡萄糖用来供应身体能量的需要。这些葡萄糖能够维持的时间也就10～12小时，如果距离上一餐的时间超过了10～12小时，从食物吸收来的葡萄糖就用完了。这时候，身体需要的能量就要用到肝脏储存的糖原，在糖原不足时就要分解储存的脂肪。断食12 ～小时小时时，身体来自脂肪的能量供应增加了60%，其中在断食18小时时达到高峰。所以，如果能让不吃饭的时间超过12小时，体内的脂肪就会慢慢地被分解掉，体重也就降下来了。反之，如果一直让身体能不断地从食物吸取葡萄糖，体内的脂肪就没有机会分解、消耗。这就是间歇断食能够减肥的原因。 间歇断食除了能减肥，它对身体还有别的好处。当身体处于断食状态时，就会跟锻炼一样，让细胞处于一种轻微的压力下，细胞的各种功能就会被调动起来，这种状态对健康是有益的。另外，间歇断食能够减轻体内的慢性炎症，而慢性炎症跟多种慢性疾病，像糖尿病、心血管疾病、阿尔兹海默症等等，都是有关系的。所以，减轻慢性炎症，也就能降低罹患这些慢性病的风险。因此，即使是体重正常、不想减肥的人，间歇断食对于他们的身体健康也是有好处的。 间歇断食会有一些副作用，例如会感到饥饿、头疼、失眠、心情不好、身体感到虚弱等等。不过，这些副作用通常会在一个月内消失。间歇断食并不是对所有人都适用。正在长身体的未成年人、孕妇、哺乳期妇女，都需要增加能量摄入，是不应该断食的。某些疾病的患者，例如I型糖尿病病人要使用胰岛素，断食会有低血糖风险，这些病人如果想断食，就要征求医生的意见。体重偏轻、营养不良的人不应断食。有进食障碍或者曾经有过进食障碍的人也不应该断食，因为有可能让进食障碍加重或者复发。另外，如果进行间歇断食，也不等于在可以进食的时间内就随便乱吃，还是应该吃得健康，做到饮食均衡，不要放开胃口乱吃垃圾食品。 最后还要提醒大家，对于间歇断食的研究刚刚起步，虽然号称研究了十几年，但十几年对于生物医学研究来说，时间是比较短的。虽然生物医学界现在比较普遍地认为间歇断食对身体有好处，但它的证据还比较薄弱，主要的证据来自动物研究，而动物研究的结果未必适用于人。人体的研究也有，但还不多。对于间歇断食究竟有什么样的好处，这些好处有多大，有没有什么风险，还有待于进一步的研究。生物医学的问题往往是非常复杂的，新的研究有可能会推翻以前的研究结论，大家对此一定要当心。 另一种减肥时尚生酮饮食 ·方先生· 上次我谈到间歇断食是一种减肥的方法，有人问：在断食期间不能吃零食、不能吃夜宵，能不能喝饮料呢？可以，但是要喝不含热量的饮料，比如水、茶、黑咖啡。 还有人问：断食期间空着肚子会不会导致胃溃疡、胃疼？饿肚子是不会导致胃溃疡的。胃溃疡的主要原因是感染了幽门螺杆菌，还有一部分是吃药引起的。如果有胃溃疡，空腹时会导致疼痛加剧。所以，这个问题是倒果为因：不是经常饿肚子导致胃溃疡，而是胃溃疡在饿肚子的时候导致胃疼，应该先治疗胃溃疡。 还有人问：在断食的时候会燃烧脂肪，脂肪会产生酮体，会不会导致酮体中毒？间歇断食的能量来源主要还是葡萄糖，酮体产生的时间比较短，量也比较少，不至于导致酮体中毒。只有在长时间、大量产生酮体的时候，才会有酮体中毒的危险，例如现在也很流行的减肥方法生酮饮食就有这个风险。 生酮饮食并不是一种新的减肥时尚，已经有100年的历史了。最开始用于治疗癫痫病儿童，后来才有人把它作为一种减肥的方法，在美国至少已经流行二、三十年了。近年来传到中国，有很多网站、公司都在卖生酮饮食套餐，涉及到很大的商业利益。它之所以那么火，跟商业炒作有很大的关系。 生酮饮食是一种低碳水化合物饮食，甚至可以说是极低碳水化合物饮食。正常的饮食情况下，我们从食物当中吸取的能量应该有50%左右来自碳水化合物，但生酮饮食把这个量降到了10%以下，甚至只有5%左右。碳水化合物的量只有正常饮食的1/10，相当于每天能吃到的碳水化合物只有二、三十克。一根香蕉里含有的碳水化合物的量也就是二、三十克，如果采用生酮饮食，相当于吃一根香蕉就达到所需碳水化合物的量的要求了。正常情况下，身体需要的能量来自于碳水化合物消化后产生的葡萄糖，这是身体优先采用的能量物质。把碳水化合物的摄入量控制到几乎没有了，身体需要的能量从哪来呢？小部分是从蛋白质来的，绝大部分来自于脂肪。蛋白质如果摄入得非常多，多出来的部分可以转化成葡萄糖作为能量供应。通过燃烧脂肪产生酮体，酮体也可以像葡萄糖那样作为供应能量的物质。生酮饮食80%左右的能量来自于脂肪，靠脂肪产生酮体来供应能量。生酮饮食的叫法就是这么来的。 生酮饮食的减肥效果究竟怎么样呢？在几周、几个月的短时间内，生酮饮食的减肥效果很显著，体重下降得比较快，但这主要是因为身体脱水导致的。大幅度减少碳水化合物的摄入会导致身体脱水，身体的水分减少了，体重当然也就会随之下降了。临床试验表明，一、两之后，生酮饮食跟其他控制饮食的减肥效果是一样的，并没有什么明显的优势。而且，生酮饮食吃的食物比较单调，这不能吃那也不能吃，人们是很难长期坚持的。一旦放弃生酮饮食，恢复正常饮食，减肥的效果就会消失，体重会逐渐反弹。还有，生酮饮食是有副作用的，其中的一个副作用就是容易导致酮体中毒。体内积蓄的酮体太多了，身体就会出现一些症状，头疼、发困，情绪会变得很不好，还会口臭，原因不是口腔不卫生，而是酮体本身在体内积蓄很多以后发出的臭味。 如果长期坚持生酮饮食，还可能会有别的健康方面的风险。生酮饮食一直在燃烧脂肪，燃烧脂肪是由肝脏来做的，这就会增加肝脏的负担，长期下去就有可能对肝功能造成影响。生酮饮食除了大量摄入脂肪，还要比别的饮食摄入更多的蛋白质，而蛋白质的代谢是由肾脏参与的，这也会增加肾脏的负担，长期下去就可能增加慢性肾病的风险，也会增加肾结石的风险。 更关键的是，生酮饮食违背了营养学的一条基本原则，那就是：要健康必须做到饮食均衡，吃的食品要多样化。但生酮饮食吃的食品是很单调的，片面强调吃脂肪、蛋白质，又要尽量避免碳水化合物，就违背了饮食均衡的原则。我上次谈到，生物医学的问题是很复杂的，很多结论以后有可能被推翻。但很多结论也有非常充分的证据证明是正确的，不容易被推翻。饮食均衡就是这样一条已经被非常充分的证据证明了的结论，可以把它作为一条基本原则。生酮饮食违背了这条基本原则，长期来看就会出问题。 生酮饮食大量摄入脂肪，特别是饱和脂肪酸摄入过多，就会增加心血管疾病的风险。有人会说，我在吃生酮饮食的时候只吃好的脂肪，比如只吃橄榄油，它富含单不饱和脂肪酸，能够降低心血管疾病的风险。其实，这是很难做到的，不可能每天摄入那么多脂肪都是好的脂肪。即使只吃橄榄油，它也只是富含单不饱和脂肪酸，里面还是有饱和脂肪酸的，只不过量比较少而已；但如果大量摄入橄榄油，里面的饱和脂肪酸也就难免过量摄入了。 生酮饮食还有一个危险，那就是有可能导致营养不良。它要尽量避免碳水化合物，不仅谷类食物不能吃，主食不能吃，连很多水果、蔬菜也不能吃了，因为很多水果、蔬菜里也都有碳水化合物。而我们身体需要的维生素、矿物质的主要来源就是水果和蔬菜，不吃水果和蔬菜就容易导致缺乏某种维生素、矿物质。吃生酮饮食的人想要避免这个问题，还要吃复合维生素。然而，即使复合维生素能够完全满足人体维生素和矿物质的需求，也还缺乏膳食纤维，因为人体需要的膳食纤维主要也是来自水果和蔬菜。而膳食纤维的摄入对于身体健康也是非常重要的，比如可以避免便秘。生酮饮食容易导致便秘，是不是在复合维生素的基础上还要每天吃膳食纤维胶囊呢？ 即使通过服复合维生素、吃膳食纤维胶囊满足了身体对各种营养素的需求，那么，还有一个问题是难以通过吃保健品来解决的。在水果和蔬菜里还含有很多种类的植物化学物质，它们虽然不是必需的营养素，但对于身体健康、预防慢性疾病也是至关重要的。也就是说，有很多植物化学物质具有保健作用。但是我们对这些植物化学物质研究得还很少，究竟多少种有保健作用、达到多少的量才有保健作用，目前并没有研究得很透彻，所以很难通过吃保健品来满足这个需求，更何况保健品的质量难以保证。归根结底，吃保健品还不如就吃水果和蔬菜。既然生酮饮食长期下去会对身体健康有不良的影响，那么我们对于饮食还是要坚持均衡、多样化的原则。 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