杨中甦医生：为什么多数糖尿病患者都需要吃他汀？

疯狂的金牛 2023-05-04 发布于广东

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目前，在我国糖尿病的发病率越来越高，大概有1.2亿人患有糖尿病，近半数成年人是糖尿病或糖尿病前期，大约80％糖尿病患者的致死致残是由心血管病导致的。

为何糖尿病患者容易得心血管疾病

这与其血脂异常的特征密切相关，糖尿病患者的血脂异常，即致动脉粥样硬化的脂蛋白表型有三大特征：

血液中甘油三酯高

升高的甘油三酯激活脂蛋白酯酶，迅速降解甘油三酯，使脂蛋白颗粒变小。

“好胆固醇”低

高密度脂蛋白能清除沉积在血管上的坏胆固醇，在一定范围内升高能减少心血管事件。由于甘油三酯降解，高密度脂蛋白颗粒变小，代谢加快，水平降低，逆转运胆固醇的作用就会减弱。

小而密的“坏胆固醇”高

由于甘油三酯加速降解，低密度脂蛋白胆固醇（俗称坏胆固醇）体积变小，小而密（颗粒小）的坏胆固醇增多，颗粒小的坏胆固醇较颗粒大的危害更大。

因为其颗粒越小越容易渗入血管内皮下沉积形成斑块，造成管腔狭窄，斑块一但破裂，便容易继发血栓形成，堵塞血管，诱发心梗、脑梗和下肢坏死等严重心血管事件。

小颗粒的坏胆固醇升高是糖尿病患者心梗和脑梗高发的元凶，所以控制坏胆固醇达标非常重要。

注意

也有些患者虽然坏胆固醇不高，但由于甘油三酯降解增快，小颗粒的坏胆固醇增多，其载脂蛋白B100便增多，载脂蛋白B100升高，残粒脂蛋白升高，非高密度脂蛋白胆固醇升高，这些改变在糖尿病患者表现的很突出。

肥胖和糖尿病患者普遍有甘油三酯升高，一般情况下，如果将甘油三酯控制在1.7mmol／L以下，就能有效的升高好胆固醇，降低小颗粒的坏胆固醇。

降坏胆固醇首选他汀

降低坏胆固醇，应该优先选用抑制胆固醇合成的他汀类药物。

该类药能强效降低坏胆固醇，中效降甘油三酯和升高好胆固醇，临床获益的证据最多，如果他汀类药物降低坏胆固醇50％，心梗、脑梗和外周血管闭塞就能减少50％。

大多数糖尿病患者都应该服用他汀类药物，相反，目前多数糖尿病患者没有应用该类药，其主要原因是对应用该类药的重要性认识不足，对服用他汀存有很多误区：

有人认为他汀类药物有肝损害和骨骼肌损害，不敢服用。但其实发生率低，一般低于2％，停药后能恢复，个别不耐受者可换用副作用相对少调脂稍弱的他汀或其它类调脂药。

做好监测，勿擅自停药

用药期间做好监测，用药前和用药后6周复查一次肝功能、肌酸激酶和血脂等指标，之后每6个月复查一次，一般不会出现严重的不良反应。

坚持用他汀能减少心血管事件30～55％，有人认为血脂正常了就擅自停药，这是错误的，应该坚持用药，长期用药长期获益。

糖尿病患者该定期检查

定期检查非常重要，有些患者从未做过相关化验，得了心梗脑梗，到医院检查才发现是糖尿病和坏胆固醇升高引起的。

尽管某些他汀药有轻微升高血糖的副作用，但不影响他汀的使用，由于糖尿病患者更容易发生心血管事件，与没有糖尿病的患者相比，应用他汀减少心血管事件更明显，获益更大，更应该使用。

这些糖尿病患者应服用他汀

冠心病合并糖尿病患者

所有合并冠心病的糖尿病患者，都需要应用强效他汀类药物，把低密度脂蛋白胆固醇降到1.4mmol/L以下，如果降到1.4mmol/L，2年内仍然有2次以上的心梗或不稳定心绞痛等发作，应该把坏胆固醇降的更低，低于1.0mmoI/L。

达标能降低斑块内的炎症反应，使斑块稳定甚至缩小，不易破裂，凝血活性下降，不易长血栓，使心梗脑梗明显减少。

*如果单用强效他汀（瑞舒伐他汀或阿托伐他汀）坏胆固醇降不到上述目标值，应该加用抑制胆固醇吸收的药物依折麦布，如果两药合用仍不达标，应该再加用增加胆固醇清除的药物，如阿力西尤单抗或伊洛尤单亢，三类药联合应用，绝大多数患者能够达标。

40岁以上的糖尿病患者

所有40岁以上的糖尿病患者，既使没有冠心病和脑梗死，也没有动脉粥样硬化的其它危险因素，都应该应用他汀类药物，预防动脉粥样硬化、心梗和脑梗的发生。

部分40岁以下患者

对于40岁以下的糖尿病患者，由于病程短，如果没有冠心病和动脉粥样硬化的其它危险因素，发生心血管事件的风险相对较低，可以暂时不用他汀类药物。

但是，对于40岁以下的糖尿病患者，如果合并致动脉粥样硬化的其它危险因素，如高血压、吸烟、血脂异常和早发的冠心病家族史，或坏胆固醇超过2.6mmol/L、动脉有斑块、血管管腔狭窄不到50%（即使还达不到冠心病的诊断标准），或者有冠脉钙化、蛋白尿、慢性肾功能不全（多与动脉粥样硬化相关）3～4期，出现上述情况之一，都应该应用他汀类药物，预防心梗、脑梗和心肾功能不全及病情恶化的发生。

用药与改善生活方式应同步进行

健康的生活方式对减少糖尿病患者的心血管事件至关重要，大于80%的糖尿病及其相关的心血管事件与不健康的生活方式密切相关。活动少，进食多，肥胖是发生糖尿病及其并发症的根源，改变不健康的生活方式，越早越好，应当和用药同步进行。

管住嘴

要清淡饮食，控制好体重，少吃容易发胖的高热量食物，如油脂类，食用油每天应少于25克，少吃油炸食品，少吃饱和脂肪酸高的动物油脂，少吃或不吃含反式脂肪酸的食品，如奶油等。
应当少饮酒或不饮酒，酒类热量仅次于油脂类。
动物肉类热量也很高，仅次于酒类，其胆固醇含量也很高，尤其是动物内脏，应该少吃。应多吃含不饱和脂肪酸高的深海鱼类，每周可以吃2斤深海鱼类，补充优质蛋白和必需氨基酸。
蛋黄的胆固醇含量较高，应该少吃；而蛋清含有亮氨酸，有助于肌肉细胞的合成代谢，应适当多吃。
每天可以喝半斤脱脂牛奶。
主食要少吃碳水化合物高的精细米面类，多吃豆制品等粗杂粮，轻体力或脑力劳动者主食应该控制在每天半斤左右，可以少食多餐。
多吃新鲜蔬菜，特别是生吃蔬菜，维生素不被破坏。每天吃2斤左右蔬菜，能减少血脂吸收，优化能量代谢，有利于血脂、血糖和血压的控制，改善血管内皮功能。