病史简述患者王某，男，10岁。 恶寒高热，恶心呕吐半天，不欲饮食，喝水也吐。伴头身疼痛，咽痛，手冷。 体温39.9，舌质淡红，舌体胖大，边缘肿胀，舌上红点，舌苔白腻水滑。
诊断治疗（1）治则治法（六经或其他）：少阳太阳太阴病 （2）处方： 柴胡15g 黄芩6g 炙甘草6g 连翘20g 白术15g 桂枝10g 茯苓10g 泽泻6g 车前子10g 姜半夏6g 防风10g 羌活10g 太子参15g 蝉蜕10g 生姜6g 大枣6g 藿香10g 3付，水煎服 班群讨论节选
李享辉老师讲解这个病例大家都分析得很好。通过病例，我想和大家探讨几个问题，深入理解温病的治疗。 1、第一，要分清是普通的伤寒感冒，还是温病的传染病 这个小朋友我们高度怀疑是甲流。虽然没有做过相关检测，但是通过临床症状和体征，可以判断出来，这是一个温病，尤其是在目前，甲流流行高发期，我们判断他很可能是甲流。 如何鉴别普通感冒，还是温病的甲流？ 第一是卡他症状和全身症状的区别： * 甲流的全身症状比较重，而卡他症状（鼻塞、流鼻涕、打喷嚏）比较轻； * 普通感冒则相反，卡他症状比较重，而全身症状比较轻。 第二，通过舌诊。这是中医的特色： 一个感冒患者舌上全是芒刺，如果这个人平时没有明显的伏邪，他很可能就是一个温病，如果在流感的发病期，我们高度怀疑他是一个流感的患者。 当然我们也可以借助现代手段，进行化验。 这个小患者，舌边、舌尖有很多芒刺，加上突然间的发烧，而且是高热恶寒，伴有恶心呕吐，全身症状较重，而卡他症状不明显，所以高度怀疑他是甲流，一定是个温病，而不是普通的伤寒。 2、第二，要辨识新感还是伏邪 新感是感而即发。伏邪是感而不发，在一定条件下会发作。比如受凉、劳累、受寒等因素，导致机体免疫功能低下，伏邪就会发作；或者感染的病毒、病原体，当载量高到一定程度的时候、伏邪也会发作。 而近期流行的甲流，是甲型H1N1流感病毒引起的传染性疾病，根据机体不同的状态，它的潜伏期一般是1~7天不等，而不是马上感染就能发病，所以说，目前的甲流是一个伏邪。 另一方面，我们看到甲流的患者大多数舌上都有鲜红、或者淡红的芒刺，说明病邪在营血分。发病之初就见到营血分问题，一定是伏邪，因为伏邪是从营、血、气、卫，从内往外透发。而普通的新感是从卫气营血的顺序发病的。正因为它是一个伏邪，而伏邪发作一定发出于少阳，所以说我们才用小柴胡汤，从少阳来治疗这类伏邪的疾病。 3、第三，要分清温热病与湿热病 温热病是一个溶细胞感染，病原体直接破坏人体的组织细胞。湿热病，是一个非溶细胞感染，病原体不直接破坏人体组织细胞，而是病原体侵入到人体的组织细胞，诱导人体免疫应答，发生渗出性炎症反应。 甲流这种病毒感染，属于非溶细胞感染。甲流病毒对人体细胞的直接损伤不是很严重，往往是甲流细胞诱导了人体的免疫应答，产生的炎症反应对人体的损伤造成了一系列症状。 所以针对这种湿热病甲流的发热，一般不用石膏，因为石膏主要是针对溶细胞感染。 针对甲流的治疗，首先要强调对病因的治疗，要强调抗病毒的治疗；第二点，要适度的增强免疫应答，用药物调动机体的免疫系统来清除病毒，又不能助炎症。同时甲流是一个湿热温病，表现为渗出性炎症为主，在控制炎症的同时，要改善这种渗出性状态。所以选了柴苓汤，用小柴胡汤和解少阳，既可以调节正邪相争，又可以直接抗病毒；用五苓散来消除渗出性炎症。 4、第四，湿热是在肝胆，还是在脾胃 既然是个湿热问题，那湿热不在肝胆就在脾胃。通过前面的分析，我们知道这个湿热温病是伏邪，伏邪发出于少阳，所以这个湿热主要在肝胆。“太阴之上，湿气治之”，这种渗出性炎症，又受太阴脾的影响；同时，脾胃又决定了人体免疫应答的强与弱。所以说，这种湿又和脾胃相关。 核心在肝胆，同时和脾胃相关，所以我们用小柴胡汤调节三焦水液代谢，同时配合五苓散健脾除湿，合起来就是柴苓汤。 医案处方分析1. 在柴苓汤基础上重用连翘，连翘能够清解营血分之热，透营转气。透热转气之后，到气分，再用柴胡黄芩来清解气分的热。而柴胡、黄芩、连翘都能够抗病毒，同时连翘又能够降逆止呕。 2. 在五苓散的基础上，加了太子参，其实就是春泽汤的思维，里面也包含四君子汤，因为这个小孩胃肠症状比较重，恶心呕吐，吃不下饭，脸色偏黄，平时是一个太阴脾虚的底子，所以加了太子参。 3. 用太子参基础上，又加了蝉蜕和防风，来配伍太子参增强免疫应答的作用，同时又不过度的助长炎症反应。蝉蜕还可以诱生干扰素抗病毒。 4. 患者一身疼痛，有表证，加了羌活防风来透表，蝉蜕也有透表的作用。 5. 因为患者恶心呕吐比较明显，所以加了半夏藿香。半夏降逆止呕和胃。加一味藿香，其实就是合上了银柴消毒丹，是甘露消毒丹里藿香的思维。藿香既能芳香除湿，又能够透表，同时能和胃止呕，又止泻。甲流容易出现胃肠道反应，加个藿香也有截断的思维在里面。 6. 这里面还有一味药是车前子。五苓散我不用猪苓。猪苓偏于苦寒，患者平时太阴脾虚的体质，感冒之后又出现严重的恶心呕吐，所以没有用猪苓。车前子比较平和，既能清肝利湿，又能补肾，同时车前子还能够化痰止咳。 治疗反馈这个小朋友恶心呕吐比较严重，嘱咐家长，中药要一口一口的喝，喝几口不吐了之后，等一会再喝几口，一直到烧退为止，不能吃油腻的，饮食要清淡。 小孩子回去后，很配合把第一道药喝下去了，半小时之后，体温从39.9度降到38.5度，就开始想吃东西了。家长给孩子吃了一碗馄饨后，孩子就把吃的东西，连一部分中药也都吐出来了，体温又反复。这种感冒饮食禁忌是很关键的，不能着急吃太油腻的东西，可以喝点热稀粥，喝点清淡的汤。 家长接受了教训。第二道药喝下去后，当天晚上，体温逐渐下降到37.6度。第二天早晨体温就正常了。三天之后随访，病情基本恢复正常。 总结这类病虽然简单，但是也很容易出现误治，特别是没有系统接受过太湖温病学学习的人，很容易出现错误。 第一，就是要分清伤寒还是温病，这类疾病很容易当成伤寒去治。这种发热，一身发热不出汗，很容易辨成大青龙汤证（“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”），用麻黄、桂枝、石膏这类方药去治疗。 第二，要分清是新感还是伏邪，新感是从卫到气到营到血，而伏邪是从营血往卫气来透出。 第三，要分清是温热病还是湿热病，治法是不一样的，温热病的高热，这种全身炎症反应可以用石膏，而湿热病用石膏效果就不好。 第四，要分清这个湿热是在肝胆还是在脾胃，肝胆和脾胃哪个是核心？ 把这几个关键点分清楚，在临床上的处方用药才能够灵活自如。希望通过这个病例，咱们能够更多思考温病治疗的规律，互相学习，互相探讨，共同提高。 |
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