对岳美中对“辨证论治”反复申论之辨正

中医书友会

第3504期

每天一期，陪伴中医人成长

I导读：前几天，小编发起的讨论中，小编想和大家聊个天 （点击查看）引用了岳美中先生谈辨证论治与专病专方的文字。书友们的讨论很热烈。但不论是小编的发言还是留言，都往往是只言片语。恰巧之前一段时间，邢斌老师对于岳美中先生的这个观点，撰文进行了详细的讨论，引用了很多岳美中先生的文字，对于我们理解辨证论治的内涵很有帮助。文章近6000字，略长，但若仔细读下来，会对岳美中先生“辨证论治与专病专方的关系”这一主题，有了一个深入理解。

对岳美中对“辨证论治”反复申论之辨正

作者/邢斌

邢斌导读

文似看山不喜平，但我并非有意将文章题目起得那么拗口，将理路搞得那么曲折，这完全是自然而然写就的，所以要怪只能怪我所辨析的事物本身的似是而非。我的这类文章对读者当是一个考验——其实这篇文章的难度真的不算啥，更难的还有不少——另一个原因还在于我不喜欢将长文分若干节，因为我自己读起来是豁然贯通的。所以，请读得下去的朋友在评论区冒个泡，让我看看那四个字究竟能到何种地步。

岳美中（1900—1982），原名钟秀，号锄云，现代著名中医学家。我在学医之初便拜读其著，即《岳美中论医集》《岳美中医案集》《岳美中医话集》三种，获益良多。

这三种集子里，除医案集外，有多篇文章专门讨论“辨证论治”这一问题，另有一些文章则在字里行间插入其对“辨证论治”的看法。

岳氏何以不嫌辞费，反复申论？我想，这首先是时代风潮的缘故。因“辨证论治”一词1950年代方由当时之中医提出，并列为中医学的最主要特色之一，此虽迅即为同仁们接受，但这一新名词的具体内涵却不无议论。

岳氏于斯时，正当盛年，并逐渐走进学验俱丰之老年，自然会参与到有关“辨证论治”的讨论中。

其次，从岳氏的反复申论可以窥见他的问题意识，即这是事关中医临床思维模式、中医临床疗效高低的一个大问题，不可等闲视之，所以一定要将这一问题辨析清楚。我们从他对某些错误认识的驳斥可以看出他的文章决非无的放矢。比如

现在有的人认为所谓辨证论治就是辨识证候，了解病情属虚还是属实、属寒还是属热等具体症状，就可以定治法、投方药，不必问其究竟是何疾病（即认为不必辨病或辨病名）。（《岳美中论医集·辨证论治的探讨》）

又比如

有人主张，中医治疗任何疾病，莫不根据四诊，明辨八纲，识别属于哪种证候群，然后确定方向，以八法施治，中心环节是掌握住证候群。认为慢性病和急性病皆可如此。以急性病论，必须摒除这是伤寒、那是温病、“伤寒方不可用治温病”的成见。

这种主张是认为，无论张仲景《伤寒论》的六经，叶天士《温热论》的卫气营血，吴鞠通《温病条辨》的三焦，都是证候群的代名词，是他们根据长期临床经验，把错综复杂的证候，归纳成一簇一簇的证候群，并找出了实验有效的治疗方药。

在治疗急性热病时，但见相同的证候群，就可相应的立法遣药，尽可不问病名。总之，“有是证，用是药”，如果死板地啃住病名不放，那就要犯教条主义的错误。（《岳美中论医集·正确理解和运用辨证论治》）

显然这些医家强调辨证，“有是证，用是药”，而不必管患者所患为何病。再比如

现在的人，动辄讲辨证论治，漫无边际，让人抓不住重心，这是没有真正读懂读遍中医的典籍，还限于一知半解之中。无怪治起病来，心无定见，越旋越远，处方用药，朝更夕改，寒热杂投，以致影响疗效。（《岳美中医话集·谈专方》）

可见岳氏是非常看不起那些“动辄讲辨证论治”的医生的，言下之意就是那些人自以为在维护中医的传统，其实不过是“一知半解”，他们并没有“真正读懂读遍中医的典籍”。

当然，岳氏的表述也存在一定问题。即他所用的“辨证论治”一语，其实存在两义。根据上下文，有时采用的就是我们平时常用的涵义，但有时则实际代表了整个中医临床辨治模式（也可以说是中医临床思维，下同）。

比如前面所引“现在有的人认为所谓辨证论治就是辨识证候，……不必问其究竟是何疾病（即认为不必辨病或辨病名）”，显然这里“辨证论治”一语并非我们平时常用的涵义，而实指中医临床辨治模式，因此也就包括了辨病。

换言之，岳氏认为中医固有的临床辨治模式里既有辨证，也有辨病。不仅如此，《辨证论治的探讨》《正确理解和运用辨证论治》两篇医论之标题，其实应该分别改为“中医临床辨治模式的探讨”、“正确理解和运用中医临床辨治模式”才较妥当，因为这样才名实相副。

那么，岳氏心目中的中医临床辨治模式究竟是怎么样的呢？

他从中医发展史、从古代名医著作，也从现代中医临床实践诸方面讨论，认为专病专方专药与辨证论治相结合既是古已有之、行之有效的中医临床辨治模式，而且也是经过现代医家大量临床研究所证明的。下面我们对“专病专方专药”与“辨证论治”分别讨论。

“专病专方专药”一语应该近似“辨病论治”，但岳氏一般常用前一语，揆度其意，可能此语与“辨病论治”虽均含有“辨病”之义，但同时还突出要探寻“专方专药”。

岳氏从中医发展史、从古代名医著作角度着手讨论“专病专方专药”，其目的显然是要指出“辨病论治”不是西医的特权，而是中医古已有之的东西，是中医临床辨治模式里固有的内容，而且是行之有效的，千万不能忽视。当然，岳氏也指出：

从文献及实际情况上看，中医对于不少疾病已洞察其本质问题。但是由于历史条件之限制，也有不少认识欠全面而有待充实。如古籍中之病名，有一部分今日视之实系证候之称，有的用泛应通治之方取得效验，但也有不少仍然无满意效果。（《岳美中论医集·辨证论治的探讨》）

相反，西医“由于在近代自然科学成就之基础上发展，其对疾病之定名较具体，也较近于疾病之本质”，所以应当要中西医结合，取长补短，进一步提高疗效。

至于岳氏狭义的“辨证论治”，其实与上一段引文里提到的“泛应通治”一语是差不多的意思，而后者他在提及时似乎语带不屑。为何这样说，我们不妨把涉及“泛应通治”一语的文字做一番摘录并分析。我们先来看《辨证论治的探讨》一文的最后一段：

总之，在辨证论治规律的临床运用中，不仅要辨证候的阴阳、表里、虚实、寒热，还要进而辨病、辨病名（包括中医与西医病名）、辨识疾病的基本矛盾所在，并根据机体内外环境的特点，证候的单纯与兼挟，病程的前中后的不同阶段，作相应的辨证用方遣药。

二者密切结合，这样，对于一些单用一般辨证论治法（泛应通治法），或单用专方专药而无效的病例，或可有所帮助。

至于有一些病，目前虽无专方专药可资征用，但上述所指出的辨证论治原则，仍不失为探讨治疗的途径。

岳氏点明了，“泛应通治法”就是一般的“辨证论治”的方法，或者说是狭义的“辨证论治”的方法。他认为，一般的“辨证论治”与专病专方专药应该要密切结合。但是，有没有可能只需要用一般的“辨证论治”方法的呢？其实也是有的。请看《辨证论治的探讨》里另一段文字：

杂病约可分为两大类，一为气化病，即一般所称之功能性疾患；一为实质病，即一般所称之器质性疾患。

就其治法言，气化病多取泛应通治法，而实质病则多取特殊治法。在特殊治法中，再照顾机体的内外情况，辅以其他治法。换言之，即采用专病专方专药与辨证论治相结合的治法。

岳氏将杂病做这样的分类，未必恰当，这姑且不论。但我们可以从中窥探其思想的是，哪些疾患是可以单纯用“辨证论治”模式的。

岳氏认为，器质性疾病要采取特殊治法，也就是要辨病而研制专方专药，但同时也要照顾到机体的内外情况，这就是要辨证的意思了，两者要结合起来。

而剩下的就是功能性疾患，我想这应该类似于现今亚健康的概念，正因为没有特异性的病的存在，所以可以只辨证，也就是取“泛应通治法”。但中医界有万病皆用“泛应通治法”的倾向，这是岳氏反对的（亦见《辨证论治的探讨》）。他说：

……所以从伤寒温病辨证论治的原则上看，辨识疾病的基本矛盾、辨病、辨证、辨识病名，是极为重要的。考虑到基本矛盾的施治，对于避免误治、失治，也是极为重要的。这样，才不会流于万病皆以泛应通治法从事。

从“这样，才不会流于万病皆以泛应通治法从事。”这句话来看，不难发现两点：第一，现实中中医界有万病皆用“泛应通治法”的倾向。第二，岳氏对这一现实是不以为然的，否则他不会用“流于”这样的贬义词。

那么，如何才能避免这样的倾向？文中已讲到了，那就是要辨病，即“考虑到基本矛盾的施治”，这对于避免误治、失治，避免“流于万病皆以泛应通治法从事”，都是极其重要的。

现在让我们回到本文的一开头，岳氏针对“现在有的人”、“有人”、“现在的人”的批评，与对“万病皆以泛应通治法从事”的批评、不屑，其实讲的是一回事儿。

总之，在岳氏心目中，正确的中医临床辨治模式应该是专病专方专药（即辨病论治）与辨证论治（即泛应通治）相结合。他反对片面地只重两者之一。如他说：

各病有它的本质，专病有它的特征，若不针对着本质和特征去治疗，往往会使辨证论治流于庸俗化，肤浅而不能深入，怯懦而不能举重，能理一般病而不能治特殊病，能医小病而不能疗大病。

可是反过来看，若只知搜括专方专药，好奇喜僻，想用一种方药从始至终控制住疾患，而不讲求辨证论治，那也会陷入机械唯物论的泥淖中去。（《岳美中论医集·论中医基本功的锻炼》）

但针对当时的一种错误思想与不良倾向，即“万病皆以泛应通治法从事”，他更着意强调专病专方专药（即辨病论治）的重要性，这在他的文章里也是显而易见的。

至此，我们似乎有了一个完美的、不偏不倚的结论。但理论上讲得头头是道，实践中却可能碰壁。我们看岳氏的两则医案：

一间日疟患者，寒少热多，用奎宁无效，与柴胡剂亦无转机。余诊，见汗出热多，乃白虎汤证，投桂枝白虎汤而愈。（《岳美中论医集·钻研<内经><伤寒论><金匮要略>，做到古为今用》）

曾治一少女，患疟疾，前医曾用柴胡、常山等，不效，详诊其证，发热盛，汗出多，渴喜饮，脉洪大（而不是疟脉必弦），遂予白虎加桂枝汤而愈。（《岳美中论医集·正确理解和运用辨证论治》）

这两则医案，前医用专方专药（甚至西医“特效药”）却无效，岳氏辨证用方而愈。

对此，岳氏有数百字的讨论，重点是谈“基本矛盾”与“主要矛盾”的关系。他认为辨病论治是针对“基本矛盾”的，辨证论治则是针对患者某阶段的“主要矛盾”。但“基本矛盾”与“主要矛盾”究竟是怎样一个关系呢？以伤寒、温病为例，他是这么说的：

伤寒在六经中出现的各个不同证候群和温病在卫气营血或三焦出现的各个不同证候群，都直接反映着主要矛盾；而当深入研究时，它们又常常在不同程度上，从不同角度，以不同形式反映着基本矛盾。

在治疗工作中，要解决的中心环节有时不一定是疾病的基本矛盾，而是主要矛盾。当基本矛盾相对稳定不变时，主要矛盾可能由这一矛盾过渡到那一矛盾。主要矛盾可与基本矛盾一致，也可能不一致。在主要矛盾与基本矛盾不相一致时，就需要抓住主要矛盾，当然也要注意到基本矛盾，否则就不能了解基本矛盾和主要矛盾的辩证关系，也就不能正确解决这些矛盾。

（前引少女疟疾）单纯用疟疾“特效方”的观点是不行的。在这种情况下，解决基本矛盾的任务退居于次要地位，解决主要矛盾成为首要任务。但是，又不能随便想怎样解决主要矛盾就怎样解决。解决主要矛盾服从于对基本矛盾的解决，必须有利于解决基本矛盾，最低限度也不能妨害基本矛盾。

这样，才不违背辨证论治的“标者本之，本者标之”的特殊规律性，才符合辨证论治的基本精神，而不致形成简单的对病治疗。

所以中医治疗伤寒用汗法、下法时，无论采用何种方药，都固守着“发表不远热，攻里不远寒”的原则，以辛温、苦寒直折其邪，是服从于伤寒伤阳这一基本矛盾的。治疗温病时，则泻阳之有余，实其阴以补其不足，因而有忌汗、忌利小便等禁则，是服从于温病伤阴这一基本矛盾。

总之，只认识到疾病发展过程中一时期、一阶段中的主要矛盾，而不顾始终起决定性作用的基本矛盾，那是只重视现象而忽视本质，把辨证论治庸俗化了，甚至变成“头痛医头，腿痛医腿”的对症治疗；

反之，要是一味强调疾病的基本矛盾，而忽视不同阶段的主要矛盾，那就是孤立地、静止地看问题，把复杂的事物简单化，难免把辨证论治机械化了。两者都有片面性。（《岳美中论医集·正确理解和运用辨证论治》）

我以为这段文字绕来绕去，听上去很有哲学味，实则难以把握，非常空洞。

首先，各种疾病的基本矛盾我们是不是已经明了了？譬如伤寒，或温病，基本矛盾是什么？这样问，其实已经存在问题了。伤寒或温病，本身就是一大类疾病的笼统称呼。所以，问伤寒或温病的基本矛盾是什么，没有太大意义。

只有再细分，问伤寒或温病里的某一疾病的基本矛盾是什么。但，是什么呢？恐怕目前也未必都能搞清楚吧，也很少有针对性很强的专方专药吧。（个别疾病除外）

其次，理论上讲主要矛盾确实应该会“在不同程度上，从不同角度，以不同形式反映着基本矛盾”，但是具体而言，又是如何反映的呢？

既然已这样讲，可岳氏又说“主要矛盾可与基本矛盾一致，也可能不一致。在主要矛盾与基本矛盾不相一致时，就需要抓住主要矛盾”，这又当如何理解？

这句话的后一半则又反过来说了，“也要注意到基本矛盾，否则就不能了解基本矛盾和主要矛盾的辩证关系，也就不能正确解决这些矛盾”。这样绕来绕去，真要把人绕晕了。

就以那位少女所患的疟疾为例吧，我很想请教岳氏，其基本矛盾为何？就诊时岳氏辨为白虎加桂枝汤证，这一主要矛盾又是如何反映其基本矛盾的？假定说，其主要矛盾与基本矛盾不一致，需要抓主要矛盾，那又是如何同时注意到其基本矛盾的？

第三，岳氏说，“在治疗工作中，要解决的中心环节有时不一定是疾病的基本矛盾，而是主要矛盾”。其意就是，有时要解决主要矛盾，而有时要解决基本矛盾。那请问，什么时候应该解决主要矛盾，什么时候又该解决基本矛盾呢？

总之，岳氏的这番议论是经不起推敲的，关键在于没有多少可操作性。

我认为，首先应该明确的是，专病专方专药与辨证论治相结合有哪几种形式。其次，应该具体情况具体分析，即什么情况下适合用哪一种形式。

比如，假定某一疾病的西医病理已经搞得很清楚，从中医角度看，其病因病机也搞得很清楚了，并且发掘出特效的方药，那显然应该以专病专方专药为主，兼顾其辨证，极端情况下甚至可以不顾其辨证。

又比如，假定某一种疾病的西医病理也没有完全搞清楚，从中医角度看也众说纷纭，而且没有特别有效的方药，那显然此时应以辨证论治为主，而不必辨病论治。

还比如，假定某一种疾病的西医病理没有完全搞清楚，从中医角度看也众说纷纭，但临床上却发现某些药物治疗相对而言有一定的效果，那此时应以辨证论治为主，结合那些有一定治疗效果的药物。

我们还可以进一步设想，还有哪些场合，适合哪种专病专方专药与辨证论治相结合的形式。这些细节问题，今后还可以做专题研究，进一步展开讨论，这里不赘。

现在倒是可以回过头，再来看岳氏的那两则医案，做一番“具体情况具体分析”。

疟疾相对于其他的中医病症，显然更接近西医的疾病概念。但是从古代中医的辨治实践看，固然已经有了不少临床经验，但要说已经搞清楚了它的基本矛盾，研制出了专方专药，恐怕还不能这么讲。

1960年代后期到1970年代，屠呦呦等科研人员大海里捞针，才从《肘后方》里发掘出青蒿来。而在岳氏此案施治之际，青蒿素还没有研发出来，也就是说疟疾还没有真正的特效药。

医案里提到的奎宁、柴胡、常山，虽然也是专病专方，但还谈不上特效。因此，这种情况下医者当然应该根据实际情况去判断，究竟辨病为主还是辨证为主。

而在青蒿素发明并经广泛应用，证明其卓著疗效之后，我想任何一个有脑子的人都知道，最优方案肯定是只要诊断明确，符合适应症，那就首选青蒿素。

只有当青蒿素治疗无效的情况下，才选择请高明的中医师辨治，此时不必再夹杂辨病的因素——因为之前已经经历了辨病论治无效——而只要辨证论治。普通医生用特效药能解决的问题，当然就不需要求治于高明的中医师了，后者毕竟少。

说到这里，这个话题似乎大抵是讲清楚了。可是，假定我再多问一句，究竟什么是“辨证论治”呢？

读者会说，前面你不是说，岳氏关于辨证论治有两义嘛。一是我们常用的涵义，也即“泛应通治”；二是广义的，即中医临床辨治模式的意思。其实，岳氏关于“辨证论治”还有一义，他说：

什么叫辨证论治？浅言之，“因势利导”而已。因势，概括辨证；利导，概括论治。（《岳美中医话集·续谈辨证论治》）

岳氏此论显然与一般对“辨证论治”概念的论述差异甚大，而且《续谈辨证论治》一文篇幅甚长，本该做一番深入的讨论，可惜他只是泛泛而谈，而且谈着谈着跑题了。

我的猜测是岳氏晚年对“辨证论治”有了新的认识，“因势利导”四字应该是抓到了中医的精髓，但可能尚未思考得非常透彻、周密，所以语焉不详。因此，我只能在本文的最后简单地提一下，而无法做进一步的分析。

我愿提示读者，假定我们所熟知的“辨证论治”的概念未必就是那样符合历史与现实，那我们是不是应该在岳氏研究的基础上更进一步？