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前言 由于病案在疾病分类统计、疾病的疗效、医保报销、疾病诊断相关组DRGs以及DIP病种付费、保险、临床路径等都有不可替代的作用。随着病案首页的网络直报，首页中的主要诊断和其他诊断直接影响着上报的质量，二甲医院要求病案首页主要诊断准确率达100%。准确书写病案首页中的主要诊断是大多数医疗机构病案质量监控的重点。2021年国家医疗质量安全改进目标（目标六）：提高病案首页主要诊断编码正确率更加体现了病案首页质量的重要性，无疑将病案从幕后推到了台前。本篇文章简要分析了心血管内科常见的冠脉支架手术编码以及案例分析。 一般来说， 治疗冠心病的手术方式以搭桥术为主， 但该种术式风险高、并发症多， 对患者的自身抵抗力、耐受力要求也高， 具有一定的操作难度。近年来，经皮冠状动脉介入治疗得到研究与推广，其主要通过经皮股动脉或桡动脉穿刺完成治疗装置的输送，通过将包括支架等在内的装置沿着主动脉逆行置入病变部位达到治疗效果。经皮冠状动脉介入治疗的主要操作包括冠状动脉造影术以及经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA） 支架植入术等步骤，完整的手术分类编码应包括以下部分： ①支架植入术，植入药物洗脱支架则编码为36.07，植入非药物洗脱支架编码为36.06。 ②冠状动脉造影术(88.57)， 然后根据导管的数量进行区别编码， 单导管编码为88.55， 而双导管编码为88.56。 ③对植入支架的数量进行编码，可通过00.45～00.48的编码进行说明。 ④对治疗血管的数量进行编码，通过00.40～00.43的编码进行说明。 ⑤对经皮经管腔冠状动脉成形术进行编码，编码为00.66。 按照手术级别汇总后，（5编码）： ①36.0601，冠状动脉药物涂层支架置入术 ②00.6600x004，经皮冠状动脉球囊扩张成形术 ③88.5500，单根导管的冠状动脉造影术 ④00.4500，置入一根血管的支架 ⑤00.4000，单根血管操作 案例分析 手术名称：选择性冠脉造影术 PCI 手术时间：2023.04.25 手术地点：介入室 手术人员：术者 第一助手 手术经过：患者平卧于导管床上，取右桡动脉于掌横纹上2cm处为穿刺点,1%利多卡因局麻，Seldinger 法成功穿刺右桡动脉，置入6F血管鞘，静脉用肝素3000U，沿导丝送入多功能冠状动脉照影，结果示：左主干未见明显狭窄；前降支近段完全闭塞，TIMI血流0级；回旋支中远段局限性狭窄70%-80%，TIMI血流3级；右冠中段局限性狭窄约20%-30%，TIMT血流3级；冠脉分布呈右冠优势型。患者前降支病变重，与患者及家属反复沟通病情以及手术风险后，遂决定今日行左冠前降支PCI术。 追加肝素2000u，将指引导管EBU3.5送至左冠开口处。沿导管送入冠脉导丝1(VT)顺利通过前降支闭塞病变到达前降支远段，再沿导管送入导丝2(NS)至回旋支远段。沿导丝1送入2.5mm×15mm的球囊至病变处行PTCA术，以10-12atm扩张约10秒后退出球囊。退出球囊后造影见狭窄缓解，未见夹层、撕裂，TIMI血流3级。沿导丝1送入支架( 3.0mm×19mm)至病变处行以10atm扩张约10秒后退出支架囊。后造影见狭窄缓解,未见夹层、撕裂，TM血流3级。术毕拔出各导丝和导管，术后患者未诉特殊不适，拔出血管鞘，压迫止血，术后安返病房。 这个案例手术名称为选择性冠脉造影术加PCI术，阅读手术经过，从造影的结果来看：1.左主干未见明显狭窄，2.前降支近段完全闭塞，3.回旋支中远段局限性狭窄。 手术经过为： 1.沿导管送入导丝１到前降支，再沿导管送入导丝２至回旋支远端。 2.沿导丝１送入球囊至病变处行PTCA。 3.沿导丝1送入支架至病变处扩张10秒后退出支架囊。 可以总结出，这个手术名称为冠脉造影加PCI的手术案例一共做了以下几个手术：冠状动脉造影，2.冠状动脉球囊扩张，3.冠状动脉支架置入。
知道了支架的编码，我们再来看一下这个编码在手术卷中又是如何描述的。 我们可以看到在36.07的下面有一列另编码的说明，另编码置入血管支架的数量，治疗血管的数量，开胸冠状动脉血管成形术，经皮管腔冠状动脉成形术，分叉血管操作，经管腔冠状动脉粥样硬化切除术。 对于冠状动脉支架置入术来说，第一个和第二的置入支架的数量和治疗血管的数量是必须要另编码的内容，而其余的则是手术过程中进行了的手术，则另编码，如果没有做，则无需编码。 前面我们阅读完手术记录，这些另编码提示呢，PTCA术是做了的，但是PTCA术在编码中存在两个扩展码的形式存在，第一个是00.6600x004经皮冠状动脉球囊扩张成形术，第二个是00.6600x008经皮冠状动脉药物球囊扩张成形术，如下图所示，可以看出是药物洗脱球囊，则编码于00.6600x008经皮冠状动脉药物球囊扩张成形术 开胸冠脉成形、分叉血管操作和动脉粥样硬化切除手术记录中并没有体现所以我们也就不需要编码，这里还需要我们编码的就是置入支架的数量和治疗血管数量。 还需要编码：①置入血管支架的数量00.45-00.48 ②治疗血管的数量00.40-00.43 我们先来看一下置入支架的数量，置入支架的数量编码是00.45-00.48、包括了一根支架、两根支架、三根支架和四根及以上，我们的案例中置入了几个支架呢，我们回到手术记录中。 手术记录中支架置入的描述为“沿导丝1送入支架至病变处扩张约10秒后退出支架囊”。从这个描述可以看出，总计就沿导丝1 送入一个支架到病变处，因此我们应选择00.45 置入一根血管支架。 在案例分析的最后呢，我们再补充说明一下关于00.44分叉血管的操作。 冠状动脉分叉病变：是指冠状动脉狭窄毗邻和(或)累及重要分支血管的开口。血管分叉处由于血流涡流及切变力的增加,容易发生动脉粥样硬化。
这张图片就是一个回旋支的分叉病变，冠状动脉分叉病变的经皮冠脉介入，因为易导致发生边支丢失和增加围术期心肌梗死发生率，所以治疗操作十分复杂，对于在手术过程进行了分叉血管的操作需在手术记录中特别指出，同时进行另编码00.44分叉血管操作。 最终这个手术名称为冠状动脉造影加PCI治疗的手术，全部的手术编码就应该是以下编码，我们调整一下排列顺序后得出完整手术编码为： 36.07 药物洗脱冠状动脉支架置入 00.66 经皮冠状动脉药物球囊扩张成形术 88.55 单根导管的冠状动脉造影术 00.40 单根血管操作 00.45 置入一根血管支架
总结 1.医生在首页中写的手术操作经常是只写冠状动脉造影 冠状动脉支架置入术，或者会直接写PCI PTCA。但在编码的时候，需要将支架放在主要手术中，然后写球囊扩张，然后才能写冠脉造影和其他。 2.医生在首页中可能不会写支架是药物洗脱支架还是非药物洗脱支架，还有球囊也不会写是普通球囊还是药物球囊，编码的时候就需要仔细查看手术记录以及高值耗材登记表，确认之后再进行编码。 |
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