 头晕和眩晕是普通人群的常见症状。最常见的原因是周围或中枢前庭功能障碍或眼动障碍或罕见的非前庭功能障碍。头晕或眩晕的中枢病因多源于脑干-小脑前庭、眼动或感觉运动回路功能障碍。具体地说，小脑性头晕和眩晕是一组疾病的总称，这些疾病在眼动、前庭或姿势系统的临床检查中都有小脑功能障碍的迹象。表现的时间进程是异质的，可以分为三种类型：（1）持续性表现（例如，在退行性小脑疾病中）；（2） 反复发作的头晕和眩晕（如前庭性偏头痛、发作性共济失调）或（3）急性发作的头晕或眩晕（例如卒中或炎症）。 由于对中枢眼动和前庭系统检查的不准确，小脑性头晕和眩晕发病频率被低估了。慢性小脑头晕和眩晕是约10%的三级头晕中心患者的病因。取决于具体病因，慢性小脑性头晕和眩晕的平均诊断时间为5-10年。最常见的复发性前庭综合征，前庭性偏头痛，在临床上也可表现为小脑表型。在急性头晕和眩晕表现中，小脑病变约占中枢病因的三分之二，约占所有急性病例的2.5%-6.5%。在这篇文章中，我们将描述慢性、复发性和急性小脑性头晕和眩晕患者的最常见病因、临床体征和症状，以及有用的诊断检查和治疗策略。 小脑头晕和眩晕的病因 慢性病程 在慢性小脑性头晕和眩晕的患者中，最常见的病因有以下几种:(1)退行性病变(70%的病例)，包括特发迟发型小脑性共济失调、具有显著小脑特征的多系统萎缩(MSA-c)、特发性下跳眼震综合征(DBN)、伴神 经病变和前庭反射消失的小脑性共济失调综合征(CANVAS)、体位性震颤等(表1);（2） 遗传性病变（10%的病例），主要是由于脊髓小脑共济失调或发作性共济失调；（3）获得性病变（20%的病例），主要是由于自身免疫/副肿瘤综合征（例如，与抗GAD抗体相关）、中毒（例如，酒精、抗癫痫药、锂）、感染（例如，水痘-带状疱疹诱导的小脑炎）或维生素缺乏（例如，维生素B12）。在某些情况下，慢性小脑性头晕和眩晕的确切病因无法阐明，只能根据随访期间的体征和症状动态变化进行诊断。 表1 小脑性头晕和眩晕的病因
复发性病程 据报道，约30%诊断为小脑性头晕和眩晕的患者会反复发作。发作的持续时间从几秒到几小时不等，很少是几天，频率从每天几次到每月一次不等。发作可能是孤立性的，也可能是慢性头晕或眩晕发作加重症状。复发性小脑头晕/眩晕患者最重要的鉴别诊断是前庭偏头痛和发作性共济失调。尽管前庭偏头痛的病理生理学并不局限于小脑，但大量证据表明，发作期间和发作间隙都有小脑受累：在急性前庭偏头痛中，中枢性位置性眩晕或眼震是常见特征，这提示前庭小脑受累。此外，前庭偏头痛患者在无发作期表现出轻微的小脑眼动功能障碍，这种功能障碍随着病程的延长而增加。发作性共济失调是一组临床异质性疾病，根据临床和遗传特征有八种已知的亚型。发作性共济失调2型（EA2）是最常见的亚型。在大约60%的患者中，发现了编码P/Q型钙通道α亚基的CACNA1A基因的突变。 急性病程 头晕和眩晕是后循环卒中最常见的主诉。大多数表现为单纯前庭症状而无其他神经功能缺损的病变涉及小脑。小脑后下动脉血管区受累最常见，其次是小脑上动脉和小脑前下动脉(AICA)。由于也累及迷路动脉，AICA梗死常引起外周和中枢前庭和听觉混合表现。小脑病变局限于绒球小叶、结节、扁桃体、上蚓部和小脑脚，表现为孤立性眩晕和失衡。多发性硬化患者小脑脚常受炎性病变影响。 小脑头晕和眩晕的诊断方法 病史采集 疑似小脑性头晕或眩晕的患者应通过以下问题进行评估:症状性质、症状的发作和持续时间、诱发因素和伴随症状。 在慢性病程中，约80%的患者描述为持续头晕和眩晕(主要是运动依赖)，77%的姿势不平衡，16%的头晕，2%的旋转性眩晕。大约30%的患者可能会有身体位置的变化引起的其他头晕或眩晕发作。据报道，导致症状恶化的其他诱发因素是在黑暗中(30%)、在不平整的地面上活动(20%)、情绪紧张时(10%)、在某些情况下(5%)和饮酒时(5%)。最常见的伴随症状为步态障碍(70%)、跌倒(40%)、振动幻视(22%)、精细运动控制异常(20%)、构音障碍(20%)、复视(18%)、焦虑(19%)、视力模糊(17%)、恶心或呕吐(10 - 15%的病例)、尿失禁(5%)、勃起功能障碍(1%)或反复出汗(0.5%)。 在反复发作的小脑性头晕或眩晕的患者中，即由于前庭偏头痛或发作性共济失调，症状性质在大多数情况下描述为眩晕，其次是头晕或姿势不稳。前庭性偏头痛的症状持续时间为5分钟-72小时(根据Barany协会的标准)，发作性共济失调1型的症状持续时间为几秒-几分钟，发作性共济失调2型的症状持续时间为几小时。诱发因素，如劳累、情绪压力或酒精，经常诱发2型发作性共济失调的发作。前庭性偏头痛的伴随特征是至少50%的发作中有偏头痛特征（至少有两种偏头痛特征的头痛、畏光/畏音、视觉先兆）。发作性共济失调患者可能会描述构音障碍、复视、肌无力和头痛为发作期间的共同症状。 约有50 - 60%的急性小脑综合征患者表现为头晕，40 - 50%表现为眩晕。症状持续时间从几分钟(短暂性脑缺血发作)到几周(小脑大病变)不等。急性小脑病变（由卒中或炎症引起）经常在没有诱发因素的情况下突然发病，这是区分外周前庭疾病（如BPPV）的共同标准。最后，急性小脑病变最常见的伴随特征是偏瘫、跌倒倾向、步态不稳和复视。 眼球运动异常 全面检查眼动控制是诊断小脑性头晕和眩晕最重要的部分，因为眼动功能障碍可能是这类疾病的单一临床表现。临床检查应包括眼震检查(固视或位置性眼震，自发或诱发性眼震)，平滑追踪，凝视扫视，前庭眼反射(VOR)， VOR的固视抑制，以及眼偏斜和前庭不对称(通过评估急性前庭综合征的主观视觉垂直(SVV))。典型的小脑性眼动障碍有扫视平滑追逐、凝视诱发眼震、VOR固视抑制功能受损、眼偏斜、DBN、反跳性眼震、中枢位置性眼震和周期性交替性眼震，摇头性眼震异常、内斜视/外斜视或SVV偏位（在急性病变中）(►图1，►表2）。  图1.小脑眼动控制解剖。对眼球动控制最重要的小脑区域是小叶、结节、蚓部和顶核。局灶性病变可引起特征性的眼部运动体征。 表2 慢性、发作性和急性小脑性头晕和眩晕的眼运动体征
慢性病程中的眼动体征 慢性小脑性头晕和眩晕患者表现出广泛的眼动功能障碍。因此，眼动检查对支持诊断是非常敏感的，但在大多数情况下不够特异性，无法区分病因。 慢性小脑性头晕和眩晕患者最常见的眼动征象如下:85%的患者在所有方向上都发现了扫视性平滑追踪异常，7%仅在垂直方向上发现，3%在水平方向上发现。95%的退行性小脑疾病患者、88%的遗传性小脑疾病患者和90%的获得性小脑疾病患者发生扫视平滑追踪。 慢性小脑性头晕和眩晕患者（80%）常见凝视维持障碍。水平注视诱发的眼震在退行性病变(55%)中比遗传性(42%)和获得性(33%)更常见。23%的患者出现反跳性眼震，57%的患者出现摇头性眼震（垂直方向~40%，水平方向方~22%）。中枢固视性眼震发生在大约25%的病例中（最常见的是退行性和获得性病变），其中DBN最常见（约占所有病例的三分之二）。扫视障碍也很常见(34%)，并且主要影响垂直和水平扫视的度量。 超量扫视见于累及顶核的病变，缩量扫视见于累及蚓部病变。29%的患者观察到共轭眼球运动异常，50%的患者在远视时观察到眼球错位，84%的患者在近视时观察到眼球错位。 VOR的固视抑制受损发生在64%的患者中，主要发生在水平方向和垂直方向。在多达一半的小脑头晕（退行性>遗传性>获得性）患者中，头脉冲试验可能是病理性的。这可以通过具有延迟性再刺激性扫视的假阳性头脉冲试验来解释，也可以部分通过小脑和外周前庭综合疾病来解释（例如，在CANVAS中）。眼动记录仪可以帮助区分假阳性和真阳性的头脉冲。在慢性小脑性头晕和眩晕患者中，临床上病理不对称的头脉冲试验(8%)很少见。 发作性病程中的眼动体征 在最常见的发作性小脑性头晕和眩晕患者中，前庭性偏头痛和发作性共济失调患者不同程度存在眼动体征。在发作性共济失调患者中，尤其是亚型2，几乎总能出现严重的小脑眼动体征(如DBN，凝视诱发眼震)。大多数患者在发作期间也表现出严重的中枢性眼震，如DBN或反跳性眼震。大约15 - 40%前庭性偏头痛患者表现出轻度眼动功能障碍的迹象。中枢位置性眼震(12 28%)、摇头性眼震(2 15%)、凝视诱发性眼震和扫视平滑追踪在临床检查中最为常见。在疾病的过程中，眼动功能障碍往往会恶化。 急性病程中眼动体征 以头晕或眩晕为主诉的急性小脑病变常累及前庭小脑(小叶、副绒球、扁桃体和结节)、小脑蚓部眼动系统、顶核或小脑下脚的结构。因此，根据病变部位的不同，眼动检查反映了典型的凝视、平滑追踪或扫视异常。急性小脑综合征的四种原型可以区分，也可以不完全或合并发生： 单侧扁桃体病变综合征：这种罕见综合征的典型临床症状可能是同侧平滑追踪障碍、黑暗中病变侧自发性眼球震颤和对侧SVV轻微倾斜，而水平扫视、头脉冲和热双温试验正常。 单侧小脑结节病变综合征：小脑结节病变常表现为同侧自发性水平眼震、反向倾斜反应(SVV倾斜、眼扭转和偏斜)、错位摇头性眼震(如水平摇头诱发DBN)、位置性眼震和旋转后眼震抑制功能受损。这这些症状中的大多数可以通过前庭核的去抑制和速度储存机制来解释。 单侧小脑下脚病变综合征：在该综合征中，由于重力感知和姿势垂直分离的控制，患者可能会表现为孤立性眩晕或姿势失衡。最常见的临床眼运动体征是同侧自发性眼震颤、同侧平滑追踪受损、对侧SVV倾斜和眼扭转，以及病变侧倾斜。扫视控制、头脉冲和双温试验通常是正常的。 单侧小脑上蚓部病变综合征：上蚓部病变的患者常表现为明显的失衡和头晕。在眼运动检查中，可以发现扫视异常，如超量扫视。一些患者可能以中枢位置性眼震为主要征象。 其他神经系统体征 在小脑性头晕和眩晕患者的神经查体中，最常见的发现是协调和精细运动技能问题。大约一半的慢性小脑功能障碍患者在指对指试验中出现辨距不良，三分之一的患者表现出跟膝胫试验协调异常。三分之一的患者出现了轮替功能障碍，约15%的患者出现意向性震颤和精细运动障碍。患者偶尔会出现构音障碍（20%）和姿势不稳（17%，n=55）。SARA平均得分(作为小脑功能的整体估计)约为15分(获得性形式较高[29分]，退行性和遗传性形式较低)。约30%的患者有其他多发性神 经病的临床体征。慢性小脑性头晕和眩晕患者常发生跌倒(50%为反复跌倒)。跌倒的后果往往更加严重。小脑综合征患者超过30%的跌倒会导致需要就医的损伤。与年龄匹配的健康对照组相比，跌倒的比值比大约高出16倍。 姿势和步态的实验室检查 平衡功能检查仪可显示与慢性小脑性头晕和眩晕相一致的模式，但这些研究不适用于作出明确诊断。 在姿势描记术中，小脑头晕和眩晕患者在所有方向和所有条件下（有或没有多感官干扰）都表现出身体摆动路径的增加。在频谱的傅立叶分析中，大约15%的患者出现典型的小脑3-Hz摆动。在罕见的直立性震颤患者亚组中，在眼动检查中可能表现出小脑表型，在14至18Hz之间发现了一个高度特征性的频率峰值，这可以用来明确诊断。人工网络体位分析在确定小脑型头晕和眩晕患者方面具有很高的敏感性和特异性。 小脑综合征患者表现出典型的病理步态模式，包括步基增宽，小碎步和步态模式的高时空变异性。除了临床步态检查，外观步态评估可以帮助记录这些典型的步态变化和预测跌倒的可能性。 为了全面评估小脑步态和与其他形式的共济失调步态的区别，应检查几种步态条件。让患者在挑战其生物力学、感觉或认知资源的条件下行走，有助于更好地描述其步态障碍的原因。与前庭步态共济失调相比，小脑性共济失调的步态变异性水平更高。在小脑综合征中，慢走和快走时步态变异性都增加，而前庭性共济失调仅在慢走时增加。 小脑患者步态变化的特征模式表明感觉反馈统合紊乱(在慢走时)，小脑起搏功能异常，多关节运动前馈协调异常(主要在快走时)。主要影响绒球小节叶的小脑病变(如DBN)在慢走和快走时表现出更明显的步态变异性，这突出了前庭小脑在慢走时对感觉反馈的重要性(图2)。 步态变异可能是跟踪患者临床病程或衡量治疗干预成功与否的替代标志。步态变异性的量化对预测小脑综合征患者的跌倒有进一步的重要意义。最近的一项研究表明，在患有退行性、遗传性和偶发性小脑疾病的患者中，高度的步态变异性，特别是在缓慢行走时，与跌倒的风险显著相关。  图2小脑性共济失调的步态分析与步态控制。与健康受试者(HS，中)相比，小脑性共济失调患者(CA，左)在慢走和快走时步态变异性增加。慢走(※)时的变异性由感觉统合决定，主要由前庭小脑(※)调节，快走(※※)时由小脑起搏决定，位于蚓部(;右)。 影像学和基因学 每位新诊断为小脑性头晕或眩晕的患者都应接受标准化的诊断检查，包括影像学检查、实验室检测，在某些情况下，还应进行基因检测。作为急性病例的首选成像方式，至少应进行计算机断层扫描(CT)和CT血管造影。磁共振(MR)弥散和灌注加权成像可以增加诊断的准确性。对于发作性和慢性病程的小脑性头晕和眩晕，应进行MRI检查排除小脑病变、萎缩或其他结构改变。如果怀疑有退行性小脑综合征，可增加FDG-PET。如果需要排除或确认小脑功能障碍的潜在副肿瘤、自身免疫或感染原因，则进行CSF分析。如果表型和家族史指向一种潜在的遗传形式的小脑综合征，可以考虑遗传分析。基因的选择可以与人类遗传学专家一起适应表型。 治 疗 小脑性头晕和眩晕患者的治疗通常是多模式的，需要包括注视、姿势、步态控制、肢体功能的锻炼康复和药物治疗 药物治疗 氨基吡啶、氯唑沙宗和N-乙酰基-DL-亮氨酸对小脑头晕和眼运动障碍患者显示出获益作用。氨基吡啶类药物对各种形式的小脑头晕和眩晕具有治疗作用。 在DBN患者中，在几个随机对照试验中，3,4-二氨基吡啶、4-氨基吡啶(4-AP)和氨吡啶缓释剂(也称为Ampyra或dalfampridine)能使DBN患者强度显著降低。4-AP可缓解DBN症状，尤其是小脑萎缩患者；将DBN的慢相速度降低了一半；每次5-10mg，每天4次剂量可提高视力和运动能力。氨吡啶每天10-20 mg的剂量有效降低DBN的强度(►图3）。4-AP也可以考虑用于中枢位置性眼震患者，正如单病例报告的那样，4-AP和氨吡啶确立为EA2患者的治疗方案:有效地减少了EA2患者的发作次数，提高了生活质量。氨吡啶在减少EA2发作方面也有效，可能类似于乙酰唑胺，但副作用更少。4-AP还降低了退行性和获得性小脑综合征患者的步态变异性和跌倒频率。  图3氨吡啶对下跳性眼震的疗效观察。(A) DBN患者在基线、首次给药后180分钟、给药2周和洗脱后4周时的垂直眼位原始记录。(B) 10例DBN患者基线、首次用药后180分钟、用药2周和洗脱后4周的平均慢相速度(SPV)。用药后SPV明显低于基线或洗脱期后。 在一项单一的非对照研究中证明氯唑沙宗（一种钙激活钾通道的激活剂）每次500mg，每天三次可以改善DBN患者的姿势稳定性。 N-乙酰-DL-亮氨酸自1957年以来在法国用于治疗头晕和眩晕。在一项对各种来源的小脑性共济失调患者的观察性研究中，每天5g剂量的N-乙酰-DL-亮氨酸显示出共济失调评分(即SARA和SCAFI)、步态变化和生活质量的显著改善。对伴有小脑功能障碍的神经代谢障碍(如尼曼-匹克病C型)也有类似的影响。 物理康复 物理康复治疗对小脑性头晕和眩晕的效果还没有在对照试验中具体评估。然而，有间接证据表明物理康复治疗可能对这些疾病有效。 一项对约300名遗传性小脑共济失调患者进行的干预性康复研究的荟萃分析显示，至少一项共济失调、步态或平衡的结果指标有统计学上的显著改善，这些研究包括协调和平衡训练、自行车运动、生物反馈平衡运动、呼吸肌训练和跑步机训练。尽管干预措施各不相同，但包括平衡训练、住院康复和职业治疗在内的多模式康复计划可能是最有效的。这些干预措施可以改善退行性小脑综合征的功能、活动能力、共济失调和平衡。这些数据与多模式前庭神经康复对周围前庭神经障碍患者的效果一致，显示出在活动能力、预防跌倒和生活质量方面具有令人信服的效果。 结论 小脑性头晕和眩晕的临床相关性很大，约占三级头晕中心所有患者的10%，但迄今为止被低估了。患者的日常生活受到严重影响。经常发生跌倒和行动障碍。 症状表现多样，包括持续性、发作性和急性形式，主诉为头晕、眩晕、姿势不平衡或振动幻视。由经验丰富的神经科医生对中枢眼动系统和前庭系统进行彻底检查是正确诊断的关键，因此是必不可少的。 最常见的征象为扫视平滑追踪、凝视诱发的眼震、摇头眼震、远视和近视时眼球偏斜、VOR固视抑制紊乱、扫视度量受损和中枢注视眼震(多为DBN)。对姿势和步态的直观评估有助于诊断。在姿势描记术中，15%的患者可发现典型的小脑3-Hz摇摆。基于人工网络的体位数据分析在区分小脑性头晕和眩晕与其他平衡障碍方面具有较高的敏感性和特异性。 步态分析表明，在缓慢和快速行走时，步态变异性增加，并可用于预测个人跌倒的风险。最后，小脑性头晕和眩晕患者应采用多模式治疗方法，其中包括平衡康复锻炼，并根据综合征的不同进行不同药物治疗。已经证明氨基吡啶对小脑步态障碍、DBN和EA2患者有效。N-乙酰-DL-亮氨酸可能是小脑共济失调患者的替代选择，即如果是由神经代谢紊乱引起的。需要进一步的对照试验来证实这些药物对更大群体的影响。 |
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