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最常见的原发性恶性肝脏肿瘤是肝细胞癌(HCC)，以孤立、多灶和不太常见的扩散模式出现。通常与不同病因的肝硬化有关，如慢性病毒性肝炎或酒精中毒性肝硬化。然而，HCC病也可能在非肝硬化中发生，在非肝硬化中，黄曲霉毒素、亚硝胺和化学致癌物的暴露被视为潜在原因。 在肝硬化中，HCC的发病机制通常遵循多步骤过程，其中良性再生结节的形成是复发性局灶性炎性过程和瘢痕形成的结果。随着疾病的进展，这些结节可能转变为低度和高度发育不良结节，终末期为早期HCC。诊断这种从良性再生结节到中间发育不良结节或恶性HCC的转变可能是慢性肝硬化治疗中最具挑战性的课题。 在未增强MRI上，HCC的诊断是不确定的，因为其原则上由恶性肝细胞组成，具有未能形成典型肝腺泡的非典型生长模式。因此，特别是分化良好的HCC可显示与正常肝组织相当的信号强度。然而，脂肪沉积、钙化或出血会导致未增强的T1WI和T2WI信号改变，从而导致病变明显。为了进一步评估，分析动态增强MRI的增强模式至关重要。基于其主要的动脉血供，HCC通常在动脉期T1WI表现出强而均匀的对比增强，随后在门静脉期和平衡期出现快速流出。检测门静脉期和平衡期结节周围的强化假包膜进一步有助于HCC诊断。此外，DWI序列可能有助于检测发育不良结节向HCC的恶性转化，在相应的ADC图上显示随b值增加信号减低。此外，发育不良和恶性转化的程度似乎与动态CE研究期间显著的流出程度相关，在动态CE研究中，在进一步序列中没有显著流出的动脉化高血管化结节可被视为偏良性。肝胆造影剂的应用也是如此。低度发育不良结节可能含有功能正常的肝细胞和正常的胆管结构，从而导致肝特异性Gd造影剂显著积聚。因此，与含有无功能恶性肝细胞且无正常胆管结构的HCC相比，与正常肝组织相比病变信号可能较低。因此，在应用Gd-BOPTA后的肝胆相T1WI上，HCC通常呈低信号。然而，在某些情况下，HCC中心性坏死、出血和随后的纤维化也可能导致病变中心部分的晚期增强，使诊断复杂化。 在肝硬化中，动脉期病变增强的主要区别是再生结节，尽管这些结节在门脉期图像上通常保持与实质信号相似，总体增强更均匀，并可能根据磁敏感效应在T2WI上显示含铁血黄素沉积导致低信号。
▲ 图66.1 纤维板层肝癌是一种在无肝硬化的年轻患者中发现的HCC变体，由于其中心瘢痕，可能会与局灶性结节性增生混淆，在图66.1A，B的T2和GRE T1WI上，其中心瘢痕对肝实质呈高信号和低信号。该病变在(C)动脉期CE T1WI上增强，但瘢痕保留。随着时间的推移，这类病变的整体增强逐渐消失，尽管中央瘢痕出现进行性(如果只是部分)增强。该特殊病变周围的低信号包膜在FNH不典型，随后的活检显示为纤维板层癌。 胆管癌(CCC)是原发性恶性肝肿瘤的一个重要鉴别诊断因素。简言之，CCC通常为低血管化，因此在T1WI动脉期和门静脉期表现为低信号。结节中心的促结缔组织增生反应可能导致平衡期稍后T1WI出现一些微弱增强。中心位置较大的肿块伴邻近较小的卫星结节和伴随的胆汁淤积是进一步的典型体征。 肝脏内的转移性疾病可能表现出强烈的动脉期对比增强，或更常见的是增强程度低于周围实质。然而，与HCC不同的是，此类病变不具有功能性肝细胞，因此在肝胆相T1WI上一致缺乏Gd-BOPTA(或Gd-EOB-DTPA)辅助病变显著性的延迟增强。
▲ 图66.2 部分可通过MR信号和增强特征区分转移性疾病的来源。神经内分泌肿瘤在T2WI上表现为非常亮的病变，并表现出强烈的动脉期增强，因此类似于毛细血管瘤。T2WI上不均匀高信号的局灶性肝脏病变(在动脉期强烈增强)包括肾细胞癌、嗜铬细胞瘤、乳腺癌和黑色素瘤转移。后者与卵巢癌和出血性肿瘤一起，在T1WI上可能有较高的信号。脂肪肝通常存在于转移性疾病中，在某些情况下继发于化疗；因此，在T1WI上具有高信号的病变可能在反相位上被更好地检测到。 图66.2A-C的HASTE T2、对比前T1和早期静脉期CE FS T1WI分别显示了转移性结肠癌。可见多个大病灶，其中一个在T2WI上显示特征性环形征(A，黑色箭头)，表示中央坏死，这是腺癌的典型表现。该坏死区表现为中央高信号，周围有中度信号肿瘤。晕征也可能出现，指的是活细胞周围的高信号边缘交替减少，与粘蛋白、坏死或纤维化相关，增加的信号代表液化性坏死。造影后T1WI(C)FS上中心坏死区未增强。与大多数腺癌一样，结直肠癌在动脉期常为低血管性，动脉期和(C，白色箭头)早期静脉期成像仅显示边缘增强，随后在造影后5-15分钟流出。卵巢癌的囊性转移瘤可能增强相似，但有内部分隔，当然在未增强图像上呈囊肿样外观。界限不清的边缘增强持续超过静脉期，无中心对比剂摄取，可与化脓性或阿米巴性脓肿表现相同，后者优先累及右肝叶。 治疗后的转移性病变可能表现相同，尽管很少出现分隔囊性外观，临床病史应有助于区分。淋巴瘤在动脉期和门静脉期也为低血管性，但在平衡期通常与实质呈等信号而非低信号。平滑肌肉瘤转移与胃肠道间质瘤可能偶尔表现出延迟的、持续的增强，血管内皮瘤或血管肉瘤也是如此。后者可通过其不规则的边界和继发于出血的不均匀内部外观与良性血管瘤区分开来。 尚未详细提及，但对肝脏的临床MR成像至关重要的是扫描时间。有许多不同的方法来实现更短的屏气扫描，这样做会提高患者的依从性，并显著提高腹部MR的诊断质量。如今，可能使用长达20秒的扫描时间来对肝脏成像，在此期间患者需要屏住呼吸。对许多患者来说，这太长了。图66.3所示为高质量非常短的屏气扫描，使用当今可用的几种不同方法之一获得。在这种情况下，超短屏气Dixon VIBE序列已用于改善动脉期成像，由于患者依从性更好，总体上改善了图像质量。一名患有转移性直肠腺癌的老年男性患者接受了注射特异性造影剂后的(A)增强前、(B)第一和(C)第三动脉期图像，以及(D) 20分钟延迟肝细胞期图像。每个图像系列的采集时间为4.8秒，使用60通道体线圈在3 T采集扫描。沿肝背侧缘新的小转移灶(黑色箭头)显示显著的早期动脉增强，晚期动脉图像(C)部分流出，延迟期无摄取。在该水平还可见血管瘤(白色箭头)和先前通过微波消融治疗的较大转移灶(星号)。请注意，无呼吸伪影主要是由于扫描时间短，而通常采集的是更常规的15至20秒VIBE采集。
▲ 图66.3 |
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