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住院病案首页
一、出院诊断填报内容 1、填报编码字典库诊断名称 按照医院内信息系统编码字典库的名称进行填报。如：S72.000x031 股骨颈头下骨折。 2、填报临床诊断名称 按照临床诊断名称进行填报。如：S72.000x031 右侧股骨颈头下粉碎性骨折。 3、基于编码字典库补充临床诊断部分 在编码字典库名称的基础上进行补充说明。如：S72.000x031 股骨颈头下骨折（右侧粉碎性）。 4、填报编码字典库诊断名称 临床诊断名称 有的医院存在两列临床诊断名称，一列是编码字典库的名称，一列是临床诊断名称。如：S72.000x031 股骨颈头下骨折 右侧股骨颈头下粉碎性骨折。在实际病案首页打印归档/电子归档的时候，一般采用临床诊断名称 二、出院诊断填报有关说明 1、2021年《医疗保障基金结算清单填写规范》 出院诊断：患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门（急）诊诊断、手术情况等综合分析得出的西医或中医最终诊断。 2、2016年《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》 第六条 疾病诊断编码应当统一使用 ICD-10，手术和操作编码应当统一使用 ICD-9-CM-3。 使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版 ICD-10 和临床版 ICD-9-CM-3。 第九条 诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。 出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。 3、2011年《卫生部关于修订住院病案首页的通知》 第二十一条 出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。 4、2001年《卫生部关于下发修订住院病案首页的通知》 出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊断。 基于以上内容分析，笔者认为出院诊断填报临床诊断而非编码库名称。 三、原因分析 出现以上情况的主要原因在于：a、病案首页填写规范只是对于出院诊断名称的来源以及定义做出解释，并未明确使用编码库的诊断名称还是临床诊断名称；b.医院往往考虑与病历记录一致、患者商业保险报销、法律风险等因素使用临床诊断名称；c.由于医院信息化系统缘故，部分医院只能使用编码库疾病诊断名称。 四、问题延伸 笔者也发现部分医院病案首页/医保基金结算填报的临床诊断与病案编码相悖的情况发生。如：填报编码为急性阑尾炎编码，临床诊断名称却为慢性阻塞性肺疾病。DRG/DIP分组与付费的数据源是编码而非名称，医院要注意编码的准确性带来的分组错误的情况；同时医保部门在进行审核监管时也要注意关注编码与名称是否统一；不统一时，以编码是否准确合理为主进行认定。 五、医院临床诊断填报情况统计 同理，手术操作名称也存在这样不同的填报内容。最后，笔者麻烦各位专家老师选择自己医院目前的临床诊断填报内容以做交流探讨。感谢！
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