 虽然我们多数人没有见过Wellens教授本人，但我们相信很多人都是他的粉丝和读者，上图为郭继鸿教授翻译的Wellens经典著作《急诊心电图决策》 02 Wellens综合征的临床特点 以往将Wellens综合征归为高危不稳定型心绞痛，极易进展为急性ST段抬高型心肌梗死。但实际上，部分患者心肌生化坏死标记物已然升高，按照心肌梗死全球最新定义，结合2009年ACC/AHA发表的心电图标准化与解析建议和2010年国际动态心电图及无创心电学会发表的共识，人们也将上述T波改变归为非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE－ACS）中的缺血后T波改变（不伴QRS波及ST段改变），其临床特点包括以下几个方面： 心绞痛症状与心电图改变呈非同步性：患者常先有不稳定型心绞痛发作的病史或心绞痛发作在前，心电图T波改变常出现在胸痛缓解后数小时或数天（多数在24h）内，即心绞痛发作后的无症状期。 心肌坏死生化标志物：大部分患者的心肌生化标记物正常，部分患者cTnT（I）轻度升高，诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死。 影像学检查：部分Wellens综合征患者可出现左室前壁运动障碍，可以在数天或数周内逐渐恢复正常。心脏磁共振延迟成像（CMR－MDE）检查可以发现小范围的心肌坏死。 冠脉造影：多数患者冠脉造影提示狭窄程度在50％～99％之间，多数伴有侧支供应前降支供血区心肌，但其中也有狭窄程度＜50％者，而心电图出现典型Wellens综合征样T波改变，提示冠脉痉挛在患者的急性心肌缺血过程中起重要作用。 03 Wellens综合征的心电图特点 T波特征性改变主要出现在胸前导联，以V2—3导联为主，有时可以扩展到V4－6导联，少数病例Ⅱ、Ⅲ、aVF导联也有特征性改变； 无异常Q波或R波振幅下降或消失； 无ST段移位或轻度抬高(＜0.1mV) 心绞痛缓解后出现T波对称性深倒置或双向，以后逐渐转为直立的动态演变过程，持续时间数小时至数周等； 上述T波特征性改变当心绞痛再次发作之后，可以重复。 04 心电图诊断标准（Sobnosky） 既往有胸痛病史； 胸痛发作时心电图正常； 心肌酶正常或轻度升高； 无病理性Q波或R波振幅下降或消失； V2－3导联ST段在等电位线或轻度抬高(＜0.1mV)，呈凹面型或水平型； 在胸痛消失期间，心电图V2－3导联的T波呈对称性倒置或双相； 冠脉造影提示左前降支近端狭窄。 05 Wellens综合征的心电图分型 1型Wellens综合征：ST位于等电位线，或呈直线型、拱形轻度抬高（不超过1mm），伴有T波深入倒置。倒置的T波下降支与水平线的夹角一般在60－90度之间；这一类型较为常见，约占3/4；有时候也被称为左前降支冠状T波综合征。   以前壁导联T波倒置为表现的Wellens综合征 2型Wellens综合征：右胸到中胸导联T波双相，主要为V2－V3导联，有时也可包括V1和V4导联，这一类型约占1/4，但致命危险性更大。   以前壁导联T波双相为表现的Wellens综合征 06 Wellens综合征两个分型一成不变吗？ 实际上，Wellens综合征两个分型并非固定不变的，对称倒置的T波与双相T波可在患者不同时期出现，患者心绞痛缓解以后，可先出现双相T波，之后转变称为T波对称性倒置。 心电图中T波形态可以随着疼痛程度发生动态演变，疼痛发作时T波直立、高尖（有人认为是假性正常化），疼痛缓解以后T波双相。  一例由2型Wellens转变成1型表现的病例报道 07 Wellens综合征的发生机制 确切机制尚不十分清楚，可能与下列因素有关： ①心肌顿抑与心肌冬眠：多数学者认为，当左室前壁心肌缺血严重时，可引起T波特征性改变，而T波的演变则反映了缺血区顿抑或冬眠心肌功能的恢复情况。随着心肌缺血的改善，T波倒置程度逐渐变浅，室壁运动障碍得到改善，心功能逐渐恢复； ②部分病人可以出现心肌损伤标记物轻度增高，说明心肌有损伤、坏死，这种损伤、坏死因深度浅(较心内膜下心梗还要浅)，不足以引起QRS波及ST段像ST段抬高型心梗那样的动态演变过程，只能够引起T波的特征性演变，是心肌梗死的一种特殊类型。 08 假性Wellens综合征 2008年，Ducci报道了心电图符合Wellens综合征表现，但冠脉造影未见确切狭窄，心脏磁共振也未能发现缺血依据的3个病例。该文章中1例患者没有心绞痛发作，1例T波降支与基线的夹角不足60度，故被定义为假性Wellens综合征。这则文献报道提示Wellens综合征诊断标准存在假阳性可能，必须结合临床才能减少误诊率。  一例使用可卡因患者的心电图表现为假性Wellens综合征，其倒置T波降支与基线夹角小于60度  同一患者再次复查心电图恢复正常 09 Wellens综合征的临床意义？ Wellens综合征的出现多提示左前降支冠脉近端有严重狭窄； 这种UA属高危心绞痛，不进一步治疗很可能进展为急性广泛前壁心肌梗死； 早期行冠脉成形术或冠脉搭桥术，Wellens综合征是强烈的适应证，患者可从中获益。 对于T波双相的Wellens综合征尤其要注意识别，此类患者不容易引起重视，一旦进行运动平板检查，可能诱发猝死。 10 Wellens综合征与de Winter综合征的异同 Wellens综合征和de Winter综合征均是急性冠脉综合征中相对比较少见、但又是比较容易被忽视的具有特征表现的心电图现象，二者都是由荷兰学者所提出的。 多数Wellens综合征的症状与心电图并不同步，属于事后诸葛亮，但仍然提示有发生大面积心肌梗死的风险。de Winter综合征是STEMI的等危心电图，属于心肌梗死正在发生的心电图改变。从严重程度而言，de Winter综合征要更为紧急。 二者犯罪病变均在前降支近段，冠脉造影结果均提示患者前降支近端存在严重狭窄。但二者心电图特征性改变的具体机制尚不完全清楚。目前多数学者认为与缺血所致心肌顿抑有关。 二者主要的不同在于心电图特征性改变。前者为T波双支对称性深倒置，不涉及ST段改变；后者心电图表现为T波对称高尖，伴ST段压低。 |
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