 2023年05月14日 三月廿五 原创科普 第582篇 我们医生常挂在嘴边提到：多囊卵巢综合征病因不明，无法治愈。 在一定层度上面，这么说并没有错！因为病因确实不明确，因素很多，因而无法精准治疗，至少没有精准的药物治疗，最终无法治愈。 但关于病因，早在1980年 Burghen就首次提出的胰岛素抵抗(IR)参与多囊卵巢综合征的发病，大量研究证实IR与PCOS之间存在密切关系。 近些年来的研究也表明，PCOS是以胰岛素抵抗为特征的内分泌代谢性疾病，50%～70%的PCOS患者存在IR，由此得出PCOS的核心机制是胰岛素抵抗。 对于我们健康管理师、营养师并非临床专业科研工作者，在科普和干预的过程中，也是沿用了这些科学证据，进行归纳和总结。 什么是胰岛素抵抗？ 胰岛素是人体最重要的代谢激素，是唯一降糖激素，它的靶器官包括肌肉、脂肪组织及肝脏。 当我们吃的食物中含有碳水化合物、蛋白质或脂肪时，这些营养素最终会分解为葡萄糖、氨基酸和脂肪酸，葡萄糖被血液吸进血管后，血糖则升高，血糖升高的信号就会传导到胰腺，使得胰腺中的β细胞释放胰岛素。 胰岛素就相当于打开细胞大门的钥匙，把血糖转移到细胞中，从而平稳血糖的水平。 在正常的人体代谢中，细胞对胰岛素很敏感，只需要少量的胰岛素就可以让血液中的葡萄糖水平维持在健康的水平。 但如果长期的不良生活行为使血糖失控，导致血糖反常，就会促使胰岛素的大量生成，在持续的高胰岛素状态下，胰岛素接收器（靶器官）就会变得对它免疫，这时胰岛素引导葡萄糖进入细胞产生能量也会变得迟缓，胰岛素抵抗就产生了。 为了克服这种抵抗，胰腺也会分泌越来越高的胰岛素（代偿性），久而久之就发展成了高胰岛素血症。 当然，最终高剂量的胰岛素最终是能够将葡萄糖运输到细胞中，血糖水平也会降低；但是坏消息就是血液中的胰岛素却因此而增加。 当胰岛素抵抗的继续加剧，胰腺β细胞分泌胰岛素就会出现消耗性下降，到一定程度时，胰岛素分泌不足，导致血糖失控，最终引发二型糖尿病。 为什么会胰岛素抵抗？ 除去基因因素及不可改变的病理因素外，胰岛素抵抗主要和生活方式有关，即生活方式的转变导致的胰岛素抵抗的发生，我从本质上总结了几点： 1）体成分异常 体成分异常，包括体脂肪过多和骨骼肌缺乏两种情况： ①高体脂 脂肪细胞（受体）本身对胰岛素的敏感性不敏感，脂肪越多，胰岛素越不敏感，胰岛素受体后信号通路异常，葡萄糖转运蛋白4表达下降，从而导致葡萄糖利用障碍，最终出现脂肪细胞的胰岛素抵抗。 这就是为什么中国多囊指南建议：减掉原来体重5%～10%就可以成功减掉30%的内脏脂肪，从而有利于排卵发生、月经的恢复。 ②低骨骼肌 肌细胞本身对胰岛素敏感，骨骼肌越多，胰岛素越敏感，当骨骼肌不足时，同样会导致葡萄糖利用障碍，最终出现肌细胞不足的胰岛素抵抗。 这种肌肉不足的PCOS胰岛素抵抗比比皆是，不管体重是否正常，都会同时存在。 所以我经常强调，想要提高胰岛素敏感性，增加骨骼肌的含量和骨骼肌敏感性就是提高胰岛素敏感性最好的方法。 一旦脂肪过多，就得减肥，一旦骨骼肌不足，就得增肌，从而改善体成分，这就能改善因为体成分异常所导致的胰岛素抵抗。 2）环境污染 胰岛素抵抗很重要的原因是环境内分泌干扰物！也叫环境荷尔蒙，是一些非常非常细小的粒子，广泛的存在于我们的食物和环境当中。 这些相似的内分泌激素物质在一定的条件下会影响到身体本身的内分泌激素，可以结合人体内的不同激素受体，然后通过多种机制，增强或抑制体内的正常的内分泌功能，造成内分泌絮乱，从而引发多种疾病。 常见的环境内分泌干扰物包括：人工合成的药用雌激素及抗雌激素药物、塑化剂、表面活性剂、双酚A等。 例如矿泉水瓶、可乐瓶、塑料餐具、塑料袋、垃圾桶、快餐盒、洗涤剂、食品添加剂、食品包装容器、服装面料、涂料、家具、玩具、化妆品、医疗用品、电子工业产品等等。 胰岛素抵抗如何引发多囊？ 直接原因 ——正常情况下，雄激素的合成是内膜细胞在促黄体生成素的作用下，把类固醇转变成雄烯二酮，细胞色素P450c17α是类固醇激素合成的关键酶，而胰岛素恰恰能够增强这个酶的活性，从而协同LH促进卵巢雄激素的合成。 所以，胰岛素水平越高就可雄激素合成越多。 ——胰岛素也可以作用于卵巢表面的胰岛素样生长因子受体，使卵泡膜细胞合成过多的雄激素。 间接原因 ——胰岛素能增强下丘脑一垂体一肾上腺轴的作用，间接地提高促肾上腺皮质激素释放激素，促肾上腺皮质激素分泌，促使肾上腺分泌更多的雄激素。 ——高胰岛素血症可抑制肝脏合成性激素结合球蛋白，导致性激素的高度利用，游离睾酮增加，即雄激素增加。 ——高浓度的胰岛素刺激垂体前叶的胰岛素受体和胰岛素样生长因子-1受体，促进黄体生成素的释放，提升睾酮浓度，即雄激素增加。 ——另外，胰岛素还可以通过慢性炎症、肥胖等通路加重睾酮的水平生升高。 很多医生会通过联合二甲双胍改善胰岛素，间接降低雄激素的水平。但如果没有改善胰岛素抵抗，而通过药物等方法降雄，往往治疗的效果不佳。 一般有高雄激素的人都会伴随胰岛素抵抗，胰岛素抵抗越严重，睾酮水平和雄烯二酮水平就会越高，因此，胰岛素抵抗促进了PCOS的发生和发展，它才是PCOS的核心病因。 |
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