肌肉起止点疼痛治疗：肩部检查

上肢检查法：肩部检查

（一）望诊检査

正常的肩峰部呈半圆形而丰满外观，两侧对称。肩部前面最 突出的是锁骨，其内侧端在胸骨柄处向前隆起，向外侧延伸到肩 峰,锁骨就在皮下，其隆起的轮廓容易看到呈“s”形。肩部后面突 出的骨性标志是肩胛骨，它是一块三角形骨板，紧靠在胸壁上，双侧对称，表面平整。

（二）运动检査

1. 主动运动和被动运动通过主动运动和被动运动的检査 方法来判断病人是否有活动受限。所谓主动运动，就是病人通过 自主地运动肌肉来完成活动；而被动运动，则是医生活动病人的肢体来检査活动范围。

阿莆莱（Aply）的“瘙痒”试验是评价病人主动运动范围的最 快方法。首先检査外展与外旋，让病人把双手伸到头后部，触摸对侧肩胛骨内上角；接着检査内旋与内收，让病人把双手伸到头前面 并触到对侧肩胛骨的下角。在整个检査过程中，要注意观察病人 活动是否受限，两侧是否对称及节律是否正常。

还有一种检査主动运动的方法：让病人将上肢外展到90°,肘 关节伸直，然后让其前臂旋后、手掌向上继续外展，直到两手在头 上互相接触为止。此法可检査两侧外展是否充分,可迅速地进行 两侧对比。下一步，再让病人把两手放在颈后，两肘部向后推，可 检査外展和外旋，最后检査内收和内旋，瞩病人两手放在背后，尽 量向上，好像在搔肩胛骨下角部位。

这些快速检査主动运动范围的主要优点是:可以同时检査两 侧肢体的活动情况，很容易对比看出它们是否对称，即便是很小的 差别也可以看出来。

在被动运动检査中，由于医师对病人肢体施加了力量，因而排 除了病人本身肌肉力量的作用，被动运动检査是用来判断关节活 动受限的范围，在有肌肉动力和无肌肉收缩的情况下是否一致，若 被动运动和主动运动同样受限，说明是关节的病变。是关节内 （骨）的病变，还是关节外（软组织）的病变呢？还要配合触诊来鉴 别。若触摸起来是橡皮样感觉，在压力下稍有弹性，多是关节外 （软组织）的病变;摸起来若是很硬，活动受限是突然发生,则多是 关节内（骨性）的病变。

在被动运动检査时，还要注意嘱病人完全放松，如果病人紧 张、害怕或对检査不放心，其肌肉就会紧张，影响关节的活动，妨碍 被动运动检査。所以，检査时动作轻柔是很必要的。另外,在检査 肩关节被动运动时，病人肘部应屈曲，这样可以减少肩部的长度， 使肩胛带的运动更容易、更准确。

2. 扃部各种运动的正常角度和检查方法

（1）肩肱关节

前屈90°、后伸45°：检査时，医师站在病人背后，一手放在 病人肩峰上以稳定胛骨，并固定住全身;另一手放在肘关节的近位 端，活动臂部使它前屈，正常可达9。°。然后再向后伸，正常可达 45%还要检査对侧屈伸运动情况，双侧对比。若屈伸运动达不到 正常角度，可能有肱二头肌长头腱鞘炎或肩部滑囊炎等。须注意, 当前屈超过90。,继续向上运动，称作“上举”运动，是三关节一连 接的同时运动，可达170°〜180°。

① 外展90°、内收45°：检査时，病人面对医师，屈肘90°,医师 一手固定住肩胛骨下角，一手握病人肘部使上臂外展，正常可达 90°;如再向上运动，则带动肩睥骨沿胸壁随之向上滑动，即三关节 一连接的联合运动，可达180°。然后将病人的臂部放回体侧，并 使横过身前而内收，可达45°。当发生肩部滑囊炎或旋肌袖撕裂 时，内收运动受限明显，而肩关节周围炎以外展运动受限显著。

② 外旋45°、内旋120°：检査时，病人面对医师,将其肘关节屈 90°,靠在腰部，以防止外展运动代替内旋运动，也可防止内收运动 代替外旋运动，臂部外旋时，将臂部作为一个活动点，前臂作为活 动的指针，医师扶其前臂向外移动，即为外旋，正常可达45°,然后 再从开始的位置，将其前臂旋过至背后部，做内旋动作，正常可 达 120°。

(2) 胸锁关节:此关节在上臂抬高时,锁骨有40°抬高范围，锁 骨抬高在上臂抬高最初90°范围内完成。

(3) 肩锁关节：此关节有20°活动范围，部分活动显示于上臂 抬高最初30°范围内，部分活动系在上臂抬高135°后发生。

(4) 肩胛胸壁连接:肩胛骨在胸壁的旋转活动范围等于胸锁关 节(40°)与肩锁关节(20°)活动范围的总和60%肩胛胸壁连接的 运动方式有如下三种：

① 提肩运动：主要是提肩胛骨向上移动。检査时，病人坐位, 医师两手放在其双肩上方，让病人耸肩，可测得运动和肌力。

缩肩运动：主要是两肩胛骨向中线靠近的动作。检査时医 师站在病人对面，两手放在肩外部，拇指放在锁骨部，让病人做两 肩后伸运动，医师可拉两肩向前测得肌力。

③伸肩运动：主要是使肩胛骨向前运动，即伸手取物的最后动 作。检査时，病人上臂前屈90°,尽量屈肘伸手摸到同侧肩部，这 时让病人做向前伸肘运动，如试图用肘部去触的动作，医师可用手 扶其肘部给予阻力，测得肌力。

肩部的运动比较复杂，各 关节既有单独的运动，又有其 相互之间的密切联系。肩部各 关节可以协同完成内收、外展、 前屈、后伸、内外旋转运动以及 这些运动连续起来的旋转运 动。所以，在临床检査中，要做 到各个关节的鉴别检査，其方法是:

让病人背向站立，检査者一手固定肩胛下角，另一手拾图6-24肩肱关节外展检査起上臂直到肩胛骨开始向外移 动，肩胛骨开始移动前的最大关节活动范围即为肩肱关节的外展 度(图6-24)；如上臂继续上举则为肩胛胸壁连续的运动，再让病 人做耸肩动作，此时肩锁、胸锁二关节同时活动,如有活动受限，再 结合疼痛部位，就能确定病变在肩锁关节或胸锁关节。

另外，在肩部运动过程中，还可以检査岀某些疾病的弹响或摩 擦音。其方法是让病人做顺时针或逆时针方向的旋转运动，检査 者用手按住肩部，仔细辨别其弹响或摩擦音的变化，以确定病变的 部位及性质和弹响的程度。特别是肩部骨折时的骨摩擦音，有特 殊的诊断意义。常见如下：

1. 弹响肩它的声响，发自肩肱关节，其特点是关节运动达 到一定角度时出现,多数病人自己能掌握声响的规律。产生弹响 肩的原因很多，较常见的有以下几种。

(1) 肱二头肌长腱滑脱：当从结节间沟中滑脱之际，产生弹响 和疼痛。

(2) 陈旧性肩袖损伤:在上臂外展运动中，当损伤滑过肩峰时, 可产生响声和疼痛。

(3) 三角肌部分纤维增厚与周围发生摩擦。

1. 弹响肩胛骨肩胛骨弹响，发生于肩胛胸壁连接，可能是 轻微的摩擦响，也可能是粗糙的弹响。

产生这种弹响的原因有下列几种：

(1) 肩胛下滑囊炎。

(2) 肩胛下肌肉损伤。

(3) 肩胛骨与胸壁之间的接触不正常。

(4) 肩胛骨疾病，如陈旧性肩胛骨骨折或对位不良以及肩胛骨 的软骨瘤或纤维软骨瘤。

2. 肩关节摩擦音 在肩部运动范围内，可能触及或听到粗糙 摩擦音、摩擦感，多为膜增厚、关节软骨不光滑,而摩擦音的产生是 在相互运动中出现的声响。摩砂状响声最常见于肩峰下滑囊炎; 单一弹响多由于冈上肌腱炎所致，骨软骨炎、关节内游离体同样可 以产生摩砂音。.

3. 肩关节周围骨折 凡是骨折后发生移位，断端间形成假关 节，当触诊或运动检査时，皆能发生摩擦感或骨擦音。

(三) 神经学检査

神经学检査可以评价运动肩关各组肌肉的力量，也可以査 出影响肩关节活动的运动肌麻痹的程度。除肌肉外，检査反射和 感觉可进一步判断支配肩部神经的完整性。

1. 肌肉检查 肩部共有9种运动方式，通过这九种运动，分 别检査每种运动的肌肉。

(1) 屈曲

主要屈肌有：

① 三角肌前部——腋神经(颈5)。

② 肱肌——肌皮神经(颈5~6)。

辅助屈肌有：

① 肱二头肌。

② 胸大肌（锁骨头）。

检査时，医师站在病人身后，一手放在病人的肩峰上,触诊三 角肌前部;另一手放在肘关节的近端,握住上臂前面和肱二头肌, 在肘关节屈90。时，让病人屈肩关节，此时，医师的手可逐渐对抗 用力，判断病人能克服多大阻力，再检査对侧，双侧比较，根据肌力 分级,判断肌力情况（图6-25）。

（2）后伸

主要伸肌有：

① 背阔肌——胸背神经（颈

② 大圆肌——肩胛下神经下支（颈

③ 三角肌后部——腋神经（颈55）。

辅助伸肌有：

① 小圆肌。

② 肱三头肌（长头）。

检査时，医师站在病人后面，一手固定在病人肩峰，拇指放在 关节后面，以便在主动后伸时，可触到后部三角肌的张力，将施阻 力的手放在肘关节近端的后面，在检査后伸过程中，用拇指触诊肱 三头肌，让病人屈肘关节，再慢慢向后伸臂，当其肩关节后伸时，逐 渐增加所施阻力，评定肌力（图6-26）。

（3）外展

主要外展肌有:

① 三角肌中部——腋神经（颈5~6）。

② 冈上肌——肩胛上神经（颈S~6）。

辅助外展肌有：

① 三角肌的前、后部。

② 前锯肌。

检査时，医师站在病人 后面，固定住肩峰，医师将手轻轻向外侧滑动，以便在固 定肩关节的同时还能触到三 角肌的中间部分，另一手从 肘部外侧施加对抗外展阻力 来判定肌力（图6-27） _o

（4）内收 主要内收肌有:

① 胸大肌一胸前神经（颈5〜胸1 ） o

② 背阔肌一一胸背神经（颈5-6 ）o

辅助内收肌有：

① 大圆肌。

② 三角肌的前部。

检査时，医师站在病人身后，一 手固定住肩峰，并将手放在肩峰的 前下方，以便在检査时，可以触到胸 大肌，医师另一手从肘部近位端的 内侧，向外施加对抗内收的阻力，以 判定肌力（图6-28）。

（5）外旋

主要外旋肌有：

① 冈下肌——肩胛上神经（颈5~₆）«

② 小圆肌——腋神经支（颈5）。

辅助外旋肌有：三角肌后部。

检査时，医师站在病人侧方，让其屈肘90°,前臂于中立位，肘 部紧靠腰部,在检査过程中，不能触到这些外旋肌,让病人外旋臂 部，同时医师对其腕部施以对抗阻力，判定肌力（图6-29）。

（6）内旋

主要内旋肌有：

① 肩胛下肌——肩胛下神经的上支（颈

② 胸大肌——胸前神经（颈5~胸1）。

③ 背阔肌——胸背神经（颈

④ 大圆肌一一肩胛下神经下支（颈s~6）。

辅助内旋肌有:三角肌前部。

检査时，病人的体位同检査外旋时一样，医师用手对抗其内 旋,慢慢增加阻力，判断肌力（图6-30）.

（7）提肩胛骨（耸肩） 主要提肌有：

①斜方肌——副神经（第11对脑神经）。

②肩胛提肌——颈3“和肩背神经（颈5）。

辅助提肌有：

① 大菱形肌。

② 小菱形肌。

检査时，医师站在病人身后面，两手放在病人肩峰上，手的位 置不应影响斜方肌的自主运动，并将拇指放在斜方肌外侧的后上 方，可以触到斜方肌，肩胛提肌位于斜方肌深面，触不到，站病人耸 肩，医师双手向下增加压力，判断它的肌力（图6-29）。

（8）缩肩胛骨 主要缩肌有：

① 大菱形肌——肩背神经（颈5）。

② 小菱形肌一肩背神经（颈5）。

辅助缩肌有:斜方肌。

检査时，医师站在病人前面，两手放在病人肩部，手掌放在肩 峰前面，手指搭在肩部后面，检査时以拇指作为支点，配合其余四 指向前搬，对抗病人两肩后挺（图6-30） _o

（9）伸肩胛骨：主要伸肌 为前锯肌——胸长神经 （颈检査时，让病人屈臂 90°（上臂与地面平行），再屈 肘关节使他的手可以触到自 己的肩部，医师一手放在病 人脊柱处以固定躯干，另一 手放在肘关节下施加阻力，

让病人将弯曲的臂部前伸， 图6-31检査伸肩 同时给予阻力，判定肌力（图6-31）。

反射检查虽然肱二头肌和肱三头肌经过肩肱关节，但它 们主要是肘关节的肌肉，所以，关于它们的反射检査方法，在肘部反射检査中论述。

1. 感觉检查检査肩部周围的感觉是否正常,可以用大头针 轻轻地刺皮肤感觉脊髓节段的各分布区，问病人是否感到针刺，然 后再刺对侧对比,并询问双侧感觉是否相同。异常感觉可能是痛 觉减退或触觉减退或感觉丧失。

上肢的感觉神经，以皮肤感觉'的脊储节段，按神经平面分区。在肩部，感觉分布如下:上臂外侧——颈5神经根，纯粹的颈5感觉 区是三角肌外侧一个圆形部分（腋神经）（图6-32）；上臂内侧—— 胸1神经根;腋部——胸2神经根;从腋部到乳头——胸3神经根;乳 头部胸4神经根（图6-33）。

图6-32检査臂外侧感觉

图6-33肩部的感觉神经平面

（四）特殊检查

1.叶加森（Yergason）试验又称“肱二头肌紧张试验”，主要 是用来检査肱二头肌长腱在结节间沟是否稳定，有无滑脱或肌腱 炎。检査时，让病人屈肘90°,然后用力屈肘并将前臂外展使上臂 外旋，医师同时给病人腕部以阻力。如果肱二头肌长腱滑脱、出现 弹响或肩部疼痛加重，则为阳性（图6-34）。

2-杜加斯（Dugas）征它主要用来检査肩肱关节（肩关节）脱 位。检査时，让病人屈肘，将手向对侧肩上搭，正常时手能搭到对侧肩上，同时肘部能靠紧胸壁。如果仅手能搭到对侧肩上而肘部离开 胸壁或仅肘部靠紧胸壁而手搭不到对侧肩上均为阳性（图6-35）。

 

3.卡拉威（Callaway）试验 它用来检査肩关节脱位。检査 时，用软尺经肩峰绕过腋窝做肩的周径测量，并与健侧对比，在肩 关节脱位时,肱骨头与肩胛骨重叠，周径必然较健侧增长，为阳性 （图 6-36）。

1. 布瑞安（Bryant）征它也用来检査肩关节脱位。检査时, 仔细观察病人的双侧腋皱嬖是否对称,一般在肩关节脱位时，由于 肱骨头下降或移位，可使患侧的腋皱嬖比正常降低，即为阳性 改变。

2. 汉来尔顿（Hamilton）试验又称“直尺试验'，也用来检査 肩关节脱位的，检查时，用一根直尺量于患侧上臂外侧，使直尺先 靠近肱骨外上課部，然后向肩峰部靠近，若直尺上端贴于大结节部 即为正常，若直尺直接贴于肩峰部，即为阳性改变（图6-37）。

S6-37直尺试验

3. 肩三·角测定它是通过触 摸肩三角的解剖位置关系来检査 肩关节是否脱位。正常时，肩峰大 结节和喙突构成三角形，且两侧对 称·当肩关节脱位时，三角形破 坏，与健侧不对称,为阳性改变。

4. 道 巴恩（Dawbarn）征 用 它来检査肩峰下滑囊炎。患急性 肩峰下滑囊炎时，患肢上臂贴在胸 壁侧面，肩峰前缘下方可有触痛。 如果上臂外展，滑囊移位于肩峰 下，触痛消失，则为阳性改变。

5. 落臂试验它用来检査是否有肩袖撕裂。首先让病人的 上肢龙分外展，然后再让它慢慢放下。如果有肩袖撕裂（特别是冈 上肌），病人的上肢就会从外展90°的位置直落体侧。无论病人试 多少次，他还是不能把上肢慢慢放下来。假如病人能保持在外展 位，则轻轻一拍前臂,上肢便会直落体侧。

6. 肩关节脱位的恐惧试验检査习惯性肩关节脱位时，使上 臂外展外旋,处于可能容易脱位的位置。假如肩关节即将脱位，病 人的脸上就会有明显的恐惧表情。