遇到肾病综合征患者，3点明确诊断！

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诊断肾病综合征，没那么简单！

一名青年男性患者，主因“反复颜面部及双下肢水肿10余天”入院，入院前10余天，患者因“咽痛”就诊于诊所，给予药物治疗（具体不详），患者自觉咽痛明显缓解，但随后开始出现颜面部及双下肢水肿，偶有泡沫尿，无尿频尿急尿痛，无恶心呕吐等不适，患者未予重视及治疗。

患者颜面部及双下肢水肿进行性加重，当地医院建议转上级医院，遂就诊于我院门诊，门诊以“肾病综合征”收入我科。

自患病以来，患者精神、食欲、睡眠可，大便无异常，尿量减少，小便性状如上诉，近期体重无明显变化。

既往史：否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病病史否认结核、肝炎等传染病史及密切接触史；否认药物、食物过敏及手术史、输血史。

辅助检查

当地医院甲功五项：促甲状腺激素32.771 mIU/ml，游离甲状腺素1.3 pmol/ml；

腹部彩超提示：双肾回声略增强；双侧胸腔少-中等量积液；腹膜腔内少-中等量积液；

白蛋白 17.1g/L；甘油三酯 5.14mmol/L，总胆固醇 12.86mmol/L。

初步诊断：1、肾病综合征？2、低蛋白血症；3、高脂血症；4、胸腔积液；5、腹腔积液。

问题一、病因是肾病综合征吗？

入院收集的信息来看，患者青年男性，既往无基础病史，主因突发水肿入院，入院前检查提示低蛋白血症及高脂血症，彩超提示多浆膜腔积液。我们常想到的水肿原因有：肝源性水肿、肾源性水肿、心源性水肿、代谢性水肿等其他病因，下面我们一一阐述。

1、是肝源性水肿吗？

患者青年男性，因水肿入院，入院前查肝功提示有低蛋白血症及高脂血症等肝脏营养物质代谢功能异常，而前白蛋白无异常提示肝脏合成白蛋白的能力正常，而胆红素等相关指标正常提示胆红素代谢亦正常，且无肝酶等肝细胞损害的指标，以低蛋白血症去解释水肿及浆膜腔积液似乎能解释，如肝脏疾病为其原发病。

那什么疾病只引起代谢紊乱，而无肝实质性损伤呢？似乎是没有的。我们常想到的肝硬化失代偿期所致的水肿，常出现血常规、凝血、肝酶、胆红素代谢指标、白蛋白等指标的异常，常常出现厌油、恶心、出血、腹水等肝功失代偿期的临床表现，体格检查有黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、身上淤点瘀斑、肝颈静脉回流征阳性、移动性浊音阳性等，此可能性小。

2、是代谢性水肿吗？

患者甲功提示甲状腺功能减退症，甲减一般引起的水肿其水肿程度较肝源性、肾源性等轻，多呈进行性加重的趋势，且一般无低蛋白血症，常表现为脂代谢异常，此可能性小。

3、是心源性水肿吗？

患者此前无先心病、瓣膜病等病史，无心累气促、端坐呼吸等临床症状，无心脏异常扩大、心瓣膜区病理性杂音、颈静脉怒张等体征，此可能性小。

4、是肾源性水肿吗？

本患者起病特点排除由慢性疾病所致水肿，急性肾功能损伤常有尿量的异常、尿性质的异常，以及水钠潴留、电解质紊乱、酸碱平衡失常、血尿常规异常等指标异常；

本例患者水肿的起始部位及检验结果看更倾向于肾病综合征（肾病综合征常表现为蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症，常伴有脂质代谢紊乱，而肝脏无原发损伤，故肝酶、胆红素、凝血等均正常），为明确诊断需完善24小时蛋白尿，综上所述考虑肾病综合征的可能性大；

入院后完善相关辅助检查：

血常规：红细胞计数 6.1910×10¹²/L，红细胞比积 52.10%，血小板比积 0.38%。

凝血图测试：活化部分凝血活酶时间 46.4sec，纤维蛋白原浓度 8.04g/L。

生化全套：总蛋白 37.40g/L，白蛋白 14.30g/L，白蛋白/球蛋白 0.62，钙 1.93mmol/L，肌酐 151.00μmol/L，尿素 10.77mmol/L，总胆固醇 12.16mmol/L，甘油三酯 4.62mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 8.44mmol/L，动脉硬化风化指数 6.65，乳酸脱氢酶 388.00U/L，α-羟丁酸脱氢酶 310.00U/L，钠 136.40mmol/L，二氧化碳 19.30mmol/L，前白蛋白 157.00mg/L；免疫功能监测 免疫球蛋白G：2.35g/L。

甲功五项：游离三碘甲状原氨酸 2.55pmol/L，促甲状腺激素 12.94mIU/L。

尿沉渣+尿液分析：红细胞数目 171.4/μl，上皮细胞 39.2/μl，管型 24.48/μl，小圆细胞 7.6/μl，估算尿渗透压 466，鳞状上皮细胞 31.1个，尿微量白蛋白>30mg/L，比重 1.050定量，红细胞 31/HP，管型（显微视野） 71/LPF。

24小时尿蛋白测定 0.5L，24小时尿蛋白总量 1.90g。

抗链球菌O定量未见异常；

泌尿系彩超：双肾实质回声稍增强，腹腔积液，双侧胸腔积液（双肾大小正常）。

心脏彩超：心脏形态、结构及瓣膜未见明显异常。

胸部CT：1.右肺上叶尖段和左肺下叶背段磨玻璃密度结节，倾向于炎性病变，建议随诊。2.双侧少-中量胸腔积液，邻近肺组织含气不良。

结合患者24小时尿蛋白测定（按正常尿量计算其24小时尿蛋白总量远大于3.5g），支持肾病综合征的诊断；其尿量减少，尿常规中出现血尿、管型及上皮细胞等提示有肾实质损害；入院后嘱患者卧床休息，给予优质蛋白饮食，给予阿托伐他汀钙片调脂，盐酸贝那普利减少尿蛋白，左甲状腺素钠片治疗甲减等对症治疗。

问题二、在诊疗过程中还需要询问什么？查体还需要查些什么？

此患者明确诊断为肾病综合征，其原发的继发的因素那么多，我们需要详细询问病史及查体以帮助我们鉴别诊断。

患者青年男性，常见的继发性肾病综合征有哪些呢？具体我们应该如何询问病史及如何查体来区分？

本文作者：罗超英