名老中医论法——小儿遗尿的治疗经验

遗尿是指5周岁以上的小儿睡眠中小便自遗，醒后方觉的一种病证。多见于10岁以下的儿童，大多病程长，反复发作。严重者影响患儿的身心健康和生长发育。有资料表明，5岁以上的发病率为5％～13.5％。在校小学生的平均发病率为10.77％。男孩多于女孩，约为1.5∶1。约有70％的患儿双亲之一也有遗尿史。小儿遗尿大多属功能性，少数是由于器质性病变所致。

王师认为，小儿遗尿虽病有寒热，证有虚实，但虚证大多属于肺、脾、肾三脏功能失调所致。其中以肾气不足、膀胱虚寒最多见。肾为先天，职司二便，其开合主要靠肾的气化功能来调节。肾气不足，就会导致下焦气化功能失调，闭藏失司，不能制约水道而遗尿。膀胱主藏溺，与肾相表里。《素问·宣明五气篇》曰：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”亦有因上焦肺气不足，中焦脾常虚弱，而成肺脾气虚则水道制约无权，上虚不能制下，而小便自遗。即《灵枢·口问》所谓：“中气不足者，溲便为之变。”从发病来看与遗传有关。

临证时，王师重用补益之法，益气、补肺、健脾、固肾相互为用。明代张景岳《景岳全书·遗溺》说；“凡治小便不禁者，古方多用固涩，此固宜然。然固涩之剂，不过固其门户，此亦治标之意，而非塞源之道也，盖小水虽利于肾，而肾上连肺，若肺气无权，则肾水终不能摄，故治水者必须治气，治肾者必须治肺。宜以参芪归术桂附干姜之属为主，然后相机加以固涩之剂为之佐，庶得治本之道而源流如度”。张氏此论对遗尿的治疗，迄今尚具有指导性的意义。王师在此基础上提出，治疗小儿遗尿，补肾益气，不忘健脾补肺升清。《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”阐明水液代谢与肺脾肾三经的气化功能密切相关。脾为后天之本，脾的运化功能健强，则全身五脏六腑、经络、气血均旺盛，而使肺肾气化功能加强，周身水道才能通调。反之，若《杂病源流犀烛》说：“脾虚则不能为气化之主，故溺不禁也”。故王师主张欲要保持儿体的健康，小便通利，夜尿少，不遗尿，就“必须维护脾胃功能健旺，补肾固下同时不忘益气健脾补肺。”

王师方中喜用四君子汤合缩泉丸。以四君子汤补益脾气；缩泉丸温肾固摄小便，缩泉丸中有辛热之益智仁与辛温之乌药，温补肾阳而祛下焦之寒，更加甘平之山药补脾益肾，而壮下焦元气，全方脾肾双补，使肾与膀胱功能恢复则遗溺自停。

如见小便清长，畏寒肢冷，下元虚寒证候明显，可加附子、补骨脂、菟丝子等温肾助阳之品，配以五味子收敛兼固肾阴。

如兼见气短自汗，四肢乏力，食欲不振，肺脾气虚之证候，王师习用补中益气汤合缩泉丸，补中益气汤益气升清，方中重用黄芪、党参益气升提，白术、陈皮健脾理气，少用升麻、柴胡引药上行，两方合用，既可补益肺肾元气，升提固摄，又可温肾健脾，缩泉止遗，相得益彰。

王师在止遗方中常加覆盆子配桑螵蛸，补肾固精缩尿，覆盆子性甘酸微温，既能补益肝肾，又能收敛固涩，《本草图经》云：“强肾无燥热之偏，固精无凝涩之害。”《本草纲目》云：“桑螵蛸，肝肾命门药也，古方盛用之。”在益气升清健脾补肾的基础上少少佐入固涩之剂，固其门户，标本兼顾，往往事半功倍。

此外，有少数患儿的遗尿是因肝经湿热，移于膀胱所致，王师选用龙胆泻肝汤加减，清肝泄热，使湿热从小便而去，膀胱得以固秘。也有因心肾失交，水火不济，阴阳失调而致，选用桂枝龙牡汤调和阴阳，摄阴潜阳。某些患儿有睡眠较深，难以唤醒或醒后神志朦胧，可加远志、石菖蒲益智醒脑开窍，促使患儿于寐中有尿意时能自行苏醒及时排尿。

分型及验案举隅

脾肾两虚型

小儿脾虚失运，肾气虚弱，不能制约水道而出现睡中遗尿，醒后方觉，小便清长，食欲不振，形瘦，神疲乏力。此应健脾补肾，使下焦寒去，肾与膀胱功能恢复。

验案一：陈某，男，6岁。

2005年3月18日初诊：小便短数，尿床4年。夜尿多，每夜2～3次，时尿床，纳谷少（100g/日），颊红形瘦，大便干结，有肛裂史，舌红赤多刺苔润，脉细尺沉，针四缝穴2指有液。证属脾肾两虚，气化失司，膀胱失约。治宜健脾温肾、固摄小便。处方：

太子参10g　白术10g　生地10g　菟丝子10g

覆盆子10g　桑螵蛸10g　益智仁10g　山药15g

台乌药9g　桑寄生15g　白莲须6g　麻子仁9g

五味子5g

     　×7剂

另“开胃散”外敷脐部神阙穴1周。

2005年3月25日二诊：夜尿次减，本周遗尿2次，纳谷增加，舌红苔润，脉细尺弱。处方：

上方去菟丝子、桑寄生、白莲须，加牡丹皮10g，芡实15g，龙骨（先煎） 30g，牡蛎（先煎） 30g，大白芍6g，14剂。

2005年4月25日三诊：小便通利，夜尿1次，偶有遗尿，仍从前义，守方14剂。至11月18日因感冒来院就诊，告知遗尿症已愈。

按：患儿脾肾两虚而致遗尿，故用太子参、白术益气健脾，缩泉丸、菟丝子、覆盆子、桑螵蛸温肾固摄小便，佐入白莲须清热利湿止遗，麻子仁润肠通便，标本兼顾。王师在初诊时用“开胃散”外敷消导运脾醒胃，脾健胃开纳增则水谷精微渐盛，输布供养五脏，使肾气充盈，膀胱固秘而遗尿自愈，也体现了脾肾同治之意。

气阴两虚型

 　

气虚水液气化失常，而现尿频量多遗尿，肾气不足，阴阳失调，而见盗汗淋多，化燥伤津，而见口渴引饮，舌红少津，苔剥。治以益气养阴生津、补肾固涩。

验案二：任某，女，6岁，门诊号1201857。

2004年6月2日初诊：小便短数、遗尿2周。患儿2周前无明显诱因出现小便次数增多，夜间遗尿，每夜1～2次，盗汗淋多，纳食不馨，口渴引饮，大便1～2次/日，前调后软，舌红少津，苔花剥，脉细弱。尿检（-）。诊断：神经性尿频，遗尿。证属气阴两虚，脾运失健，肾失固涩。治拟益气养阴、健脾补肾固涩。处方：

太子参10g　南沙参10g　川石斛10g　大白芍9g

生白术9g　白扁豆10g　生龙骨（先煎）30g　牡蛎（先煎）30g

覆盆子10g　桑螵蛸10g　益智仁10g　生地10g

何首乌9g　白莲须6g　×7剂

2004年06月10日二诊：纳增，小便尚短数，夜间遗尿已停作，盗汗仍多，大便转调成形，舌质红苔花剥，脉细弱。尿检（-），再拟上法调治。

上方去龙骨、牡蛎、覆盆子、桑螵蛸、白莲须，加玄参9g，浮小麦30g，大枣10g，甘草3g，14剂。

2004年06月25日三诊：小便通利，间隔时间延长，纳佳便调，唯舌苔仍光剥，再拟益气养阴、脾肾同调。处方：

太子参10g　南沙参10g　川石斛10g　大白芍9g

生白术9g　白扁豆10g　何首乌12g　益智仁10g

玄参9g　生地10g　五味子6g　甘草3g　

×7剂

7剂后舌苔薄润，诸症转安。

按语：患儿小便次多，夜有遗尿，盗汗，舌红苔剥，属气阴两虚，肾气不足，阴阳失调，故初次治疗不能只顾止涩，必须重视补肾滋阴，顾护脾气胃阴，调和阴阳。用养胃汤合生地、益智仁健脾养胃补肾养阴，佐入龙骨、牡蛎潜阳摄阴，白莲须清下焦虚热。选方切合病症，夜遗已停。二诊在脾肾同补的基础上，加入甘麦大枣汤滋阴敛汗存液。三诊再拟益气养阴，脾肾同调。脾气健、肾气充，阴平阳秘，则遗尿即愈。

肺虚脾弱型

由于肺虚脾弱，制水无权，上虚不能制下，而见睡中遗尿，尿频量少。

验案三：华某，男，7岁。

2005年2月24日初诊：患儿近两年经常感冒，咳嗽，小便短数，夜尿2次时遗，目下青黯，睡眠欠安，纳少盗汗，刻下咳嗽已有1周，经治好转，咳减有痰，鼻衄时作，舌苔薄白，脉细滑尺沉。诊断：反复呼吸道感染、遗尿。证属肺虚脾弱，肾失固摄。先宜泻肺补脾、滋肾缩尿。处方：

桑白皮9g　焦山栀子9g　杏仁9g　川贝母5g

象贝母9g　南沙参10g　谷芽15g　覆盆子10g

桑螵蛸10g　菟丝子9g　白莲须6g　缩泉丸（包煎）9g

×7剂

2005年3月1日二诊：痰化咳平，夜尿偶作，纳谷稍增，夜寐转安，盗汗亦减，大便尚调，尚有鼻衄，舌红苔净。再拟泻肺滋肾。处方：

桑　皮9g　焦山栀子9g　太子参9g　生地12g

山茱萸6g　菟丝子9g　炒藕节10g　龙齿（先煎）30g

竹　叶6g　桑螵蛸10g　缩泉丸9g　×14剂

2005年3月15日三诊：小便短数、夜遗已和，睡眠欠安，目下青黯，纳可便调，盗汗好转，舌净无苔。脾肾两虚，阴不敛阳。治拟调和阴阳、补脾滋肾缩尿。处方：

桂　枝3g　炒白芍6g　龙齿（先煎）30g　牡蛎（先煎）30g

炙甘草3g　太子参9g　生地10g　山茱萸6g

覆盆子10g　桑螵蛸10g　白莲须6g　缩泉丸9g

×14剂

14剂后，诸恙向愈。

按语：患儿反复感冒兼有尿频、遗尿、纳少，属于肺脾肾三脏之气不固所致，肺为水之上源，主敷布津液，脾运化水湿，肺脾气虚则水道制约无权，所谓“上虚不能制下”；外邪袭肺，气虚无力达邪，久而化热，先拟泻肺治标化痰止咳，兼以益气健脾补肾缩尿，清上滋下。王师曰：“治水者必须治气，治肾者必须治肺”。继用补益之法，补肺、健脾、固肾，相互为用，标本兼顾；终以桂枝龙牡汤加味调和阴阳，滋阴潜阳，津液得以固涩，气化有权，则膀胱开合有度。

阴虚火旺型

肝肾阴虚而致相火内盛，膀胱失约，而见平时小溲短数，夜间时遗，此类患儿一般体型较矮小。

验案四：罗某，女，7岁。

2003年8月13日初诊：遗尿5年。小溲短数，夜间遗尿，自幼迄今不断，甚则一夜数次。胃纳不馨，形体矮小，易渴多饮，大便时坚。舌红苔净，脉沉细。尿常规检查（-）。西医诊断：遗尿；中医诊断：遗尿（阴虚火旺）。辨证分析：肾阴亏虚，相火内盛，膀胱不约。治疗原则：滋肾养阴而平相火，知柏地黄丸出入。处方：

生地12g　怀山药10g　山茱萸6g　牡丹皮9g

茯苓9g　盐水炒知母6g　盐水炒黄柏6g　益智仁9g

泽泻10g　白莲须6g　覆盆子10g　桑螵蛸10g

乌药9g　×7剂

2003年8月20日复诊：药后遗尿逐减，近几夜未作遗尿，小便较前通长，舌红苔薄润。上方颇合，再宗前义续进，以固疗效。

按语：本案据其舌红苔净脉沉细，小溲短数夜间遗尿推理为肾阴不足，渴而多饮知其相火已旺，患儿肝肾阴虚，相火内盛，膀胱不约而出现遗尿，张景岳曰：“膀胱不藏，而水泉不止，此其咎在命门。”故必须重视命门肾水之平衡，分阴阳而扶元，以六味地黄丸合缩泉丸，佐以知母黄柏，滋肾养阴平肝降火，再加莲须、覆盆子、桑螵蛸等清下固涩止遗。辨证精确，投药7剂即获显效。

心阳虚损型

由于心阳不足，虚阳上越，阴阳不能既济交通，此类遗尿患儿常伴烦躁，夜寐不安等症状。

验案五：李某，男，4岁。

2007年12月8日初诊：尿床1年。平时烦躁，夜寐不安，每夜夜尿2次，小溲尚清，盗汗多，纳可便调，舌淡红苔薄白，脉细。处方：

桂枝3g　白芍9g　甘草3g　龙齿（先煎）30g

牡蛎（先煎）30g　生地10g　覆盆子10g　桑螵蛸10g

益智仁10g　乌药9g　山药10g　茯神10g

   ×14剂

2007年12月15日二诊：夜寐转安，夜尿1次，小溲渐长，盗汗减，患儿尿床已久，舌淡红苔薄白，脉细。气阳均现不足。

上方去山药，加太子参10g，14剂。

2008年1月5日三诊：夜眠虽有进步，时或易醒，哭吵少，夜尿未遗，盗汗和，胃纳欠佳，舌红苔薄白稍腻，脉细。处方：

太子参10g　茯　神10g　柏子仁10g　仙鹤草15g

远　志6g　钩　藤（后下） 9g　枳　实6g　大腹皮10g

莱菔子10g　益智仁10g　乌　药9g　×7剂

按语：患儿夜遗而伴烦躁，夜寐不安，乃心阳不足，虚阳上越，阴阳不能既济交通之故，故初诊选用《伤寒论》中的桂枝甘草龙骨牡蛎汤，本方原用于误治后使心阳受损，心神失于温养，又不能潜敛于心，故生烦躁，夜寐不安之症；本方有补心阳以敛神气之功，其中桂枝、甘草补益心阳，龙骨、牡蛎重镇收涩，潜敛心神。能从阳引阴而固下元，再加缩泉丸、覆盆子、桑螵蛸等固摄下焦止遗，全方共奏益心阳敛心神，固摄止遗之功。二诊症情好转，考虑其阳虚病久，易至气虚，因而再加益气之太子参。

王师认为，调护方法宜注意以下三方面。

（1）从婴幼儿开始，就应注意培养训练按时排尿的习惯，以及科学合理的生活习惯。

（2）患儿睡前不给流质饮食，服汤药应在白天完成；临睡前令患儿排空小便；入睡后根据小儿遗尿的时间，定时唤醒排尿，养成每晚能自行排尿的好习惯。白天避免过度兴奋疲劳；被褥不宜过重过暖。

（3）肺虚脾弱及气阴两虚型的遗尿患儿，可以经常服食山药芡实粥；脾肾两虚，食欲不振，小便短数遗尿儿，每晚睡前食荔枝干9个，连吃1～2月，秋冬为宜。

人生如逆旅，我亦是行人