患者，女，53岁，
16年前查出主动脉瓣狭窄，
最近因胸痛、乏力等症状就诊，
由于主动脉瓣环较小，当地医院无法处理，到华西医院接受进一步治疗。
今天，我们来一起看四川大学华西医院心脏大血管外科蒙炜教授与肖正华副教授，如何为这位患者实施西南地区首例“体外循环下Y形主动脉根部扩大 主动脉瓣置换术”。
内科治疗效果不好，到华西手术治疗
患者是一名53岁的女性，16年前在当地医院体检做心脏彩超时，发现主动脉瓣狭窄，但没有引起重视。直到今年年初，患者感觉胸痛、乏力，到当地医院就诊，超声心动图检查提示主动脉瓣重度狭窄伴轻度反流。
患者接受了内科治疗，但病情没有明显改善，需要进行心脏瓣膜置换手术治疗。置换的瓣膜一般有两种，机械瓣膜和生物瓣膜。如果进行主动脉机械瓣置换，需要终生口服华法林进行抗凝，可能发生出血及血栓并发症风险。因此，患者希望采用生物瓣膜置换，但患者主动脉瓣瓣环径仅为18mm左右，这又面临着另一个问题。
主动脉瓣置换术（AVR）是一种常见的心脏外科手术，用于治疗主动脉瓣狭窄等疾病。如果AVR手术中使用的瓣膜过小，则可能导致人工心脏瓣膜-病人不匹配，严重的话会使患者因心脏原因导致的死亡率增加6.5倍。该患者较为年轻且瓣环径仅为18mm，仅能置入最小的19mm人工生物瓣膜，难以避免这种不匹配的情况出现以及维持较好的远期治疗效果。
为了减少风险并实现更好的远期治疗效果，一般会先扩大主动脉瓣环径小患者的主动脉根部，再放置更大的瓣膜。而主动脉根部扩大手术，在当地医院无法开展，因此患者及家属来华西医院心脏大血管外科进一步就诊。
扩大主动脉根部，置换主动脉瓣
到华西经进一步检查后显示，患者体表面积1.57m2，经胸超声心动图提示主动脉窦部直径为28mm、主动脉瓣环径约19mm，开口面积仅0.7cm2（图1）。再加上，瓣膜置换中的缝合环会进一步挤占主动脉瓣环空间，置换后人工瓣膜的实际内径会缩小5-7mm，所以主动脉根部扩大术对该患者来说是无法避免的。
图1 术前经胸超声心动图
但是，如果使用成人心脏外科医生最常用的Manouguian和Nicks手术（图2A）来扩大主动脉根部，只能将瓣膜增大1到2个瓣膜尺寸（1个瓣膜尺寸为2mm），不能满足患者的治疗需求。
这就不得不提到另一种更大程度扩大主动脉根部的方法——Y形主动脉根部扩大技术（图2B）。这种手术方式可以将主动脉瓣环扩大3至5个瓣膜尺寸，尽可能扩大置入瓣膜的尺寸，显著降低人工心脏瓣膜-病人不匹配的风险，获得更优的血流动力学，提高远期治疗效果，并且较大瓣膜的置入，可以为未来瓣膜衰败后再次微创置入瓣膜提供空间条件。
然而，使用这项技术也将面临更高的手术难度和更大的风险。因为需要从主动脉瓣环左无交界往两侧切开，切开范围大，出血风险高，同时需要更大的补片来重建，还要考虑左冠和房室传导束的问题。
图2 主动脉根部扩大手术
A：Manouguian手术和Nicks手术
B：Y-形根部扩大手术
蒙炜教授、肖正华副教授反复评估患者病情，考虑到患者较为年轻，术后优良的血流动力学是取得远期疗效的关键因素，最终确定了“体外循环下Y形主动脉根部扩大 主动脉瓣置换术”的手术方案。
手术分为三步，全程用时3小时
3月18日，蒙炜教授与肖正华副教授成功为患者实施了手术，全程用时3个小时，主动脉被阻断的时间仅有90分钟，术中未输注血液制品。
总的来说，手术分为三步：
1
建立体外循环，心脏暂时停跳
因为需要在心脏进行手术，需要通过建立体外循环，并让心跳暂时停止跳动。
手术采取胸骨正中切口，常规建立体外循环，转机降温至目标值。充分游离远端血管后阻断升主动脉远段，主动脉根部灌注停跳液心脏停跳，术中采用冠状静脉窦逆行灌注结合顺行灌注进行心肌保护。
2
切除主动脉瓣，完成Y型切口，扩大主动脉瓣环和根部
要放一个新的、更大的生物瓣膜到患者体内，首先就要切除患者狭窄的主动脉瓣，再进行主动脉瓣环和根部的扩大。
手术切除主动脉瓣后，发现主动脉窦部细小，术中测量主动脉瓣环径约17mm。接着，主刀医生肖正华副教授将主动脉斜切口延伸至左冠窦和无冠窦交界处，再沿瓣环水平分别向左、无冠瓣中点延伸，完成Y形切口（图3A）。
采用矩形牛心包片进行主动脉瓣环以及根部扩大（图3B），由于主动脉根部结构复杂，所以对缝合要求极高，既要避免损伤邻近结构，又要避免根部出血。经过严密缝合后的牛心包片构成部分新的主动脉瓣环，主动脉瓣瓣环径扩大到了25mm，扩大了近8mm。
因为主动脉开放后，其根部出血将是灾难性的，所以对外科医生的心理素质以及技术水平都提出了极高的考验，这也是基层医院无法开展此项技术的重要原因之一。
3
置换入23mm的生物瓣膜
考虑患者基础体表面积不大，团队决定选用直径为23mm的生物瓣膜。
使用间断褥式缝合置入换瓣线（图3C），置入直径为23mm的生物瓣，探查发现左心室流出道通畅，二尖瓣未受影响（图3D）。
连续缝合关闭升主动脉的切口，鼓肺排尽心脏内空气。开放主动脉后很快心脏自动复跳，辅助循环直至停机拔管。开放主动脉撤离体外循环后，各吻合口无渗血。
图3 23mm生物瓣置换后
手术效果良好，顺利恢复出院
术后，经食道超声确认主动脉瓣膜置换效果良好，重度狭窄及反流消失，衡量主动脉瓣远期效果的主动脉瓣前向血流速度、术后跨瓣压差等指标也非常正常（图4）。
图4 术后经食管超声心动图
患者术后返回胸外ICU继续治疗，在曹舸副教授以及曾玲护士长带领的医护团队的共同努力和细心照料下，患者术后第一天顺利脱离呼吸机，第二天转回普通病房，并逐步康复。
术后复查，患者经胸超声心动图提示主动脉生物瓣膜功能正常，主动脉瓣流速不快，二尖瓣无反流，主动脉窦部结构正常（图5）。术后一周，患者顺利出院。
图5 术后经胸彩超
Y形主动脉根部扩大术相关报道最早于2021年在美国提出，相比常规的主动脉根部扩大术，其难度更大，操作要求更高，目前尚未在国内广泛开展。
本例“Y形主动脉根部扩大 主动脉瓣置换术”的成功，以及患者恢复良好的临床结局，再次展现出华西医院作为西南地区疑难重症中心的实力，体现了心脏大血管外科、麻醉科、手术室、ICU等多学科团队对于复杂主动脉根部手术系统化处理的能力，也为主动脉瓣疾病患者提供了一个全新的解决方案。
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