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时间：12月13日
进度：233/1000
分享者：青柠檬
分享书籍：《经方医学：六经八纲读懂伤寒论》
作者：冯世纶 解读 胡希恕
分享章节：第二章 辨太阳病脉证并治中（起31条迄127条）
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【重点摘抄】
🌱一、124.太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。
胡希恕注：太阳病六七日，常为病自表传里的时期，表证仍在，即指头痛、发热等症还在的意思。里有所结则脉微而沉，结胸常见此脉，但反不结胸，其人发狂者，当是热合血瘀结于下焦，如是则少腹当硬满，若更审得小便自利者，则为瘀血无疑，下血即愈，抵当汤主之。
胡希恕按：素有瘀血潜伏于体内的人，往往由于外感续使邪热瘀血结合而发病。“所以然者”以下十五字，可能是后人注文，无何深意，可置之。本条所述与桃核承气汤证亦相似，但前只有少腹急结，而此则少腹硬满；前者有血自下，而此则非攻不下也。可见瘀血的为期较近，证较轻而易于攻下者，宜桃核承气汤；若瘀血已陈久，牢固难攻的重证，则宜抵当汤。
🌱二、【抵当汤方】
水蛭（熬）、虻虫（去翅足，熬）各三十个，桃仁（去皮尖）二十个，大黄（酒洗）三两。
上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下更服。
胡希恕方解：水蛭、虻虫均为有力的驱瘀药，合以桃仁、大黄，故治较陈固的瘀血证而大便不通者。
冯世纶解读：本方证属阳明挟瘀证。
【我的思考】
🌱一、先直译（必要时意译）：
患太阳病六七天，表证仍然在，把脉发现患者脉微、沉，反不结胸，病人之所以发狂，是因为热结在下焦，小腹应当坚硬胀满，小便自己通利的，要攻下去除瘀血就好了。“所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。”用抵当汤主治。
让我们结合胡老先生的角度去理解这个条文。
患太阳病六七天，这种情况经常是由太阳病往里传的时期，“表证仍在”字面意思是说，头痛、发热等等症状还有，没有完全好。但是，本条文的症状并没有涉及到表证。查找相关资料，发现很多医家认为，这一句很可能是注文混入。后面还有一句类似的。
里有所结那么脉就会微、沉。脉沉说明病位在里，微，说明里热比较轻。里热不重，那就不应该发狂，也由脉证可见没有表证什么事儿！
结胸经常看到这种脉“脉微沉”，但是，现在患者没有结胸。还有，患者在脉微沉即里热不重的情况下发狂，不太对劲啊！
又是一个不按照教科书生病的患者，咋回事呢？
这就说明患者的发狂并不是单纯的阳明病，至少不是典型的阳明病。别的病比如少阳病有没有可能发狂呢？柴胡证的少阳病一般是心烦喜呕，但是不至于发狂。发狂，一般就是阳明里热，而且里热很重，除此之外，也有可能是里热与瘀血互结导致发狂。
本条文的情况属于里热与瘀血互结导致的发狂！这是因为里热与血淤结在下焦，如果是下焦有瘀血，那么小腹应该是坚硬胀满的，也就是说小肚子又硬又胀，看得见的鼓起来。
而且，患者小便畅通的，那就肯定是有瘀血了。小便畅通，说明这个患者的膀胱气化功能没有问题，小肚子硬、胀满并不是因为膀胱的问题，由此排除膀胱的问题。
那么，到底是什么原因导致肚子胀呢？前面判断是下焦有瘀血，这是对得上的。结合前面，患者有轻微的里热，有里热的情况下又有瘀血，这个里热跟瘀血互结在下焦，所以小肚子坚硬胀满。
里热不重为什么会发狂？即使是不重的里热跟瘀血掺杂在一起，这个热会往上跑，瘀血是病邪，也跟着往上跑，扰乱心神，所以发狂。
既然我们知道了患者疾病的根本问题在于下焦有瘀血，那么，攻下去除瘀血就会好了，用抵当汤主治。
胡老先生提示，“所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也”这句话可能是后人注上去的。所以前面的翻译我是直接放了原文，在这里翻译：之所以这样，是因为太阳病入里，结在下焦，这就是瘀热在里的缘故。胡老先生认为这句话“无何深意，可置之”。
本条文跟桃核承气汤证相似，我们把桃核承气汤证相关条文放上来，《伤寒论》第106条“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈；其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”让我们复习一下桃核承气汤《经方的魅力》！
两者对比，桃核承气汤证有小腹急结，而本条文是小腹坚硬胀满；桃核承气汤证有血自己下，而本条文是非攻不可。由此可见，瘀血时间比较短、证候比较轻而且容易攻下的患者，适宜用桃核承气汤；如果瘀血比较久、牢固难攻的重证，那就适宜用抵当汤。
做个总结：本条文说的是太阳病患者，最后变成一个里热与瘀血互结在下焦的病机。
平时有瘀血潜伏在体内的人，往往是因为外感引发邪热瘀血结合而发病。也就是说，这个瘀血是很久就有的，在身体里面已经一段时间了，不是因为外感得的瘀血。我们可以看作是一个特殊体质的患者碰上了外感，然后引发了后续的问题。
🌱二、给出冯世纶先生的推荐处方：
水蛭10g，虻虫10g，桃仁10g，大黄10g。
煎煮方法：这四味药，先以冷水600ml浸泡1小时，煎开锅后15～20分钟，取汤200ml，温服100ml。
这里要注意了，大便通下不用服剩余的药，大便不通，那就继续服剩余的药。不然为什么先温服100ml呢？这就是细节啊！
还有一个细节，之前的条文也有说明，是在“大柴胡汤方”方解里面提到的《家里面招贼的时候怎么办？》，这一点很重要。这也是胡老先生特别重视的，专门拿出来分享的：“大黄有活血祛瘀的功效，也在于攻下，一般用生大黄。如果大便难，大黄后下，如果大便不难，可以同煎。”
跟之前“大柴胡汤方”提到的不谋而合，我们再复习一下：“有一个注意的点，这里的大黄不需要后下。这个患者的大便不通不是很严重，一般是同煎。如果便秘严重的，通常是后下，也就是在关火前的五六分钟左右进行下锅煎煮。为什么呢？因为大黄中含有挥发油成分，先煎会使挥发油成分挥发而引起药效降低，所以大黄会采用后下的方法。大黄具有泻下通便的作用，后下可以使大黄的泻下作用更强。如果长时间煎煮，会让大黄药效降低。”
让我们结合胡老、冯老先生的角度去理解本汤方。
回顾一下桃核承气汤：桃仁10g，大黄12g，桂枝10g，炙甘草6g，芒硝10g。
前面提到桃核承气汤，所以，我们把桃核承气汤方放出来跟本汤方对比。
本条文汤方由四味药组成：水蛭、虻虫、桃仁、大黄，名叫“抵当汤”。新出现的水蛭、虻虫都是有力的驱瘀血药，加上桃仁、大黄，所以可以治疗时间比较久的瘀血证加上大便不通的患者。大黄可以清里热、泻里实。小小方子其实是清里热与化淤血同时驱除，服用本汤方之后，出现下血就说明淤血排出。
这四味药都是化瘀的药物。所以，这个方子的重点在于化瘀血。因为本汤方的化瘀血功能非常强大，所以在现在经常被用在精神疾病，妇科疾病甚至是癌症的治疗。用得比较多的是在妇科疾病的范畴。
经过上面条文的分析，我们知道患者有轻微的阳明里热加上瘀血，所以，本汤方证属于阳明挟瘀证。
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我真心希望：有更多同道一起来学习伤寒论，一起发扬中医，把经方传承下去，让更多人受益。
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