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病史回顾： 入院时间：2023年3月29日 患者，女，81岁 主诉：发现肺部阴影1月余 现病史:患者1月余前因关节疼痛加重至风湿科住院期间常规行胸部CT检查，发现肺部阴影，偶感咳嗽，无发热，无胸痛，无咯血，无盗汗，无胸闷，无气促及呼吸困难等不适，因影像学怀疑结核，转感染科住院完善相关检查，诊断菌阴性肺结核，予以HR抗结核5天后，患者难以耐受，为求进一步诊治，门诊收治。 起病来，患者精神饮食睡眠一般，大小便如常，体力体重无明显变化 既往史:2型糖尿病病史6年，目前予以格列美脲降糖治疗，血糖控制情况不详。有类风湿性关节炎2年，目前予以来氟米特、醋酸泼尼松（5mg qd）、白芍总苷治疗。否认高血压、冠心病病史；否认肝炎、结核病史；否认食物药物过敏史。 体格检查:体温36.3℃,脉搏85次/分,呼吸21次/分,血压137/73mmHg。神志清楚，贫血貌，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿，病理征阴性。 辅助检查:2023.2月当地人民医院住院资料：胸部CT：双肺散在感染，右肺上叶小空洞，双侧胸腔少量积液。心影增大。肺功能：重度限制性通气功能障碍。T-SPOT、痰Xpert、痰结核菌涂片：阴性。 入院后完善相关检查：全血细胞计数+五分类：RBC 2.85×10^12/L ↓、Hb65.00 g/L ↓、LYM# 0.98×10^9/L ↓、MON% 11.10 % ↑、Hct 21.00 % ↓、MCV 73.80 fL ↓、MCH 22.70 pg ↓、MCHC 307.00 g/L ↓、RDW-CV 15.90 % ↑ 余正常。生化20项：ALT 5.00 U/L ↓、AST 11.00 U/L ↓、TP 53.8 g/L ↓、ALB 26.2 g/L ↓、A/G 0.95 ↓、UA 147 umol/L ↓、K 3.42 mmol/L ↓、T_Ca 2.07 mmol/L ↓；RF 249.80 IU/mL ↑，hCRP：74.52 mg/L ↑，DD 3.59 mg/L ↑，凝血全套：未见异常。PCT 0.08 ng/ml ↑，尿液分析：U-PRO +- ↑；大便常规正常，ESR 90.00 mm/h ↑，HbA1c浓度 7.50 % ↑；HBV,HCV,HIV,梅毒阴性；CEA+AFP正常；右侧胸腔积液为漏出液： 胸水生化5项：TP 14.5 g/L、GLU 12.32 mmol/L ↑、ADA 3.3 U/L、LDH 102 U/L ↓、Cl 106.00 mmol/L，胸水常规检查：XFS-LFTSY 弱阳性（±）、XFS-TC# 280.00×10^6/L、LYM% 70.00 %、NEU% 23.00 %、DB-COLOR 淡红色、TURB 浑浊、EOS% 0.00 %、TSXB% 0.00 %、JPXB% 7.00 %， 结核DNA测定、GeneXpert MTB/RIF：阴性；抗核抗体谱：SSB 阳性(+) ↑、CENP-B 阳性(+) ↑、Ro-52 阳性(+) ↑，余无异常。PPD：阴性。 心梗三联快速检侧：hs-TNT 0.03 ng/mL ↑，NT-proBNP 8342.00 pg/ml ↑，心肌酶2项：未见异常。血隐球菌荚膜抗原 阴性。超声：双侧小腿肌间静脉血栓形成；右侧小隐静脉血栓形成。痰STB阴性，TBDNA阴性，Xpert阴性，痰普培阴性，痰真菌培养阴性。 胸部HRCT+增强：
病史小结： 1.老年女性，体检发现肺部阴影，轻微咳嗽症状 2.既往有糖尿病、RA，长期使用免疫抑制剂 3.实验室检查：中重度贫血，低蛋白血症，RF明显升高，hcrp及ESR明显升高；抗核抗体谱3项增高；BNP明显升高，胸腔积液为漏出液；结核免疫学及细菌性均阴性；血隐球菌荚膜抗原阴性 4.胸部CT示右上肺为主病变，病变以右上肺胸膜下分布为主，主要表现为片状实变，斑片状实变，结节影，部分结节内可见空洞，病变主体长轴与胸膜平行，增强可见不均匀强化及低密度区。双肺可见少许小叶间隔增厚，双侧胸腔积液，纵隔淋巴结稍增多增大。 分析： 1.患者有糖尿病、RA，长期使用免疫抑制剂，此次因RA关节痛住院，常规检查发现肺部阴影，肺部阴影以斑片状实变伴空洞，需考虑感染性疾病，结合病史及临床症状轻微需考虑慢性感染性疾病，如分枝杆菌、隐球菌等。患者右上肺病变，为结核好发部位，病变多灶，多态（结节、空洞、实变等），增强不均匀强化，部分可见低密度坏死改变，此类影像初诊考虑肺结核是可以的 2.但患者PPD阴性，T-SPOT阴性，痰Xpert等结核免疫学及病原学均为阴性，外院仅凭结核影像学表现及抗感染无吸收诊断菌阴肺结核依据是不充分的，若非患者抗结核用药困难，可能导致患者较长时间误诊误治。 3.转诊我科我分析患者诊断可能有误，果断停用抗结核药物，进一步鉴别诊断。 4.从患者胸部CT影像学角度出发，患者虽然以右上肺病变为主，具有多灶多态特点，但仔细看患者胸部CT更具有一定的其他特点，就是分布上具有胸膜下分布为主的特征（尤其是主体病变长轴与胸膜平行），胸膜下分布多发实变、空洞，我们一定要想到隐球菌病，所以入院后我们即给患者查血隐球菌荚膜抗原，遗憾的是阴性
5.患者除了徐考虑肺结核、肺隐球菌病外，其他胸膜下实变需鉴别机化性肺炎（除COP外，患者ENA三项阳性同样需注意表现为SOP的CTD相关性间质性肺病），但患者CT增强较多低密度坏死提示不支持，而淋巴瘤也许考虑，同样较多坏死也不支持。患者有类风湿关节炎，此次关节痛症状严重，RF明显升高，CT可见实变及结节，伴小空洞，类风湿结节需鉴别。另外患者贫血严重，不排除血管炎等均为鉴别诊断。 6.患者心影明显增大提示患者除糖尿病、RA外存在心脏疾病，双侧胸腔少量积液，胸部CT部分小叶间隔增厚提示心衰，而NT-proBNP明显升高进一步支持患者心功能不全。 7.虽然患者血隐球菌荚膜抗原阴性（敏感性80%），但从影像学表现仍然需首先考虑肺隐球菌病。下一步如何确诊？可选择支气管镜 灌洗液隐球菌核酸检测、灌洗液隐球菌荚膜抗原检测、小环超TBLB病理；或选择CT引导下经皮肺穿刺活检。支气管镜检查相对安全，但可能阳性率不高，导致最后需再次经皮肺穿刺活检；经皮肺穿刺活检此患者病灶较大，靠近外周，经皮肺穿刺相对简单，但此患者老年高龄合并心衰、中重度贫血（Hb仅65g/l），如果穿刺过程中出血量稍多，可能加重贫血甚至加重心衰，其实风险仍然非常大。 8.最后我们选择了CT引导下经皮肺穿刺活检，穿刺冲洗液隐球菌荚膜抗原阳性，穿刺组织印片细胞学见多量坏死，可见真菌孢子；穿刺组织病理真菌性肉芽肿性炎伴坏死，倾向于隐球菌感染，抗酸阴性，PAS（+），六胺银（+） 最后右上肺病变确诊：肺隐球菌病 其他诊断略
小结： 1.肺隐球菌病常常具有一定临床特征，HIV阴性的肺隐球菌病常常临床症状轻微，体检发现或轻微咳嗽、胸闷气促、胸痛等症状，少部分有发热等急性症状 2.影像学常常表现为胸膜下分布或支气管血管束分布多发实变/肿块、结节、空洞伴晕征，支气管充气征，胸膜肥厚等特征 3.血隐球菌荚膜抗原阳性率高，约80%，但阴性不能排除；BALF或肺穿刺冲洗液可提高隐球菌荚膜抗原阳性率，病理PAS、六胺银等特殊染色可提高病理隐球菌诊断准确率。 病例管床医生：刘修平 整理/分析/编辑：杨澄清 |
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