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一 急性肺栓塞临床征象 1. 临床表现为休克、低血压（收缩压 < 90 mmHg，或血压下降超过 40 mmHg 持续 15 min）、晕厥等。 2. 右室功能不全征象：超声心动图提示右室扩张、压力超负荷，CT 提示右室扩张、右心导管检查提示右室压力过高，脑钠肽（BNP）或 N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）快速升高。 3. 心肌损伤标志物 TnI 或 TnT 阳性。 二 急性肺栓塞危险度分层标准及治疗策略 1. 具有高危风险的肺栓塞病例（>15%）往往具有以下特点：休克或低血压、右室功能不全伴有心肌损伤，因而其治疗措施需要紧急溶栓处理或手术取栓，以尽快改善心脏功能提高心排。 2. 具有中度风险的肺栓塞病例（3%~15%）会出现不同程度的右心室功能不全改变或心肌损伤，不伴有外周血压下降，休克及低心排征象。因而给予安静卧床休息，氧疗改善氧和对症处理即可。 3. 低危风险的肺栓塞（<1%）病人，往往不伴有以上征象，无休克头晕及心肌损伤改变，因而给予指导及早期出院或门诊随访治疗即可。 三 常用临床抗凝治疗方案 1. 普通肝素：负荷剂量 2000~5000 IU 或按 80 IU/kg 静脉注射，继之以 18 IU/kg/h 持续静脉滴注，使 APTT 尽快达到并维持于正常值的 1.5 ~ 2.5 倍。 2. 低分子量肝素：均按照体重给药（如 100 IU/kg/ 次或 1 mg/kg/次，皮下注射，每日 1 ~ 2 次）。 3. 华法林：起始剂量为 2.5 ~ 3.0 mg/d，3~4 日后开始测定 INR，当稳定在 2.0 ~ 3.0 时停止使用低分子量肝素，继续予华法林治疗。抗凝治疗的时间3个月~长期抗凝。 四 急性肺栓塞溶栓适应证 （1）二个肺叶以上的大块肺栓塞者； （2）不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小，只要血流动力学有改变者； （3）并发休克和体动脉低灌注（如低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降、晕厥）者； （4）原有心肺疾病导致的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者； （5）有呼吸窘迫症状（包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等）的肺栓塞患者； （6）肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者。 五 急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证 1. 绝对禁忌证 （1）活动性内出血； （2）近期自发性颅内出血。 2. 相对禁忌证 （1）2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺； （2）2个月内的缺血性中风； （3）10天内的胃肠道出血； （4）15天内的严重创伤； （5）1个月内的神经外科或眼科手术； （6）难于控制的重度高血压（收缩压>180 mm Hg，舒张压>110 mm Hg）； （7）近期曾行心肺复苏； （9）妊娠； （10）细菌性心内膜炎； （11）严重肝肾功能不全； （12）糖尿病出血性视网膜病变； （13）出血性疾病； （14）动脉瘤； （15）左心房血栓； （16）年龄 > 75 岁 六 临床常用溶栓药物及用法 1. 尿激酶注射液：负荷量 4400 IU/kg，静脉注射 10 min，随后以 4400 IU/kg/h 持续静脉滴注 12~24 h;或者可考虑2h溶栓方案：300 万IU持续静脉滴注2h。20000 IU/kg/2h静脉滴注。 2. rt-PA:50-100mg /2h持续静脉滴注。 急性肺栓塞是临床呼吸系统急重症，目前也是高发病、多发病。其处理是否得当是病患生存给预后的前提。因此熟知应急处理原则及快速处理要点是急诊科和 ICU 医生的必备技能。 院 长时间 微信号｜Hrongling-W |
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