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不典型急性心梗如何识别？ 急性心肌梗死是冠心病中最严重、危害最大的病症之一，具有起病急、发展快、复杂多变、并发症多、死亡率高的特点。 心电图是诊断急性心梗最常用的无创性检查方法。急性心梗出现典型心电图变化时，诊断并不困难，但出现不典型心电图改变及不典型临床表现时，极易漏诊，很可能延误治疗甚至造成严重后果。 前段时间，我科接诊一位疑似脑血管疾病患者，险些误入歧途，幸亏医护人员及时发现异常，现报道如下： 案例回顾 患者因“头痛、左上肢不适2小时”于2月19日17:00由家属陪同自行就诊。 入院时患者意识清，精神可，测得P：62次/分，BP：68/36mmHg，血氧饱和度为98%，自诉2小时前出现头痛、咽喉部及左上肢不适，全身乏力，含化救心丸后症状未缓解来院。 既往高血压、糖尿病、冠心病病史。 分诊护士诊断思路：患者头痛、左上肢不适，是否是脑血管疾病？通知神经科医生...... 老年患者，既往冠心病史，给予心电图检查。 接诊医生诊断思路：通过查体，神经系统未见明显阳性体征，心电图无明显异常，生命体征正常。为进一步明确诊断，医生建议行颅脑CT检查。针对咽喉部及左上肢不适，建议进行心肌酶、D-二聚体检查，进一步排除主动脉夹层、心梗可能。 病情变化：医生在给患者开具检查医嘱时，患者突然烦躁不安，并不时捶打头部、胸口。多年的急诊接诊经验让我立刻意识到该患者突发烦躁是病情加重的表现，绝不是简单的脑血管疾病，根据捶打胸口的临床表现，初步判断：急性心梗？主动脉夹层？ 立即复查心电图，并通知其他护士做好抢救准备。 心电图显示患者急性下壁心梗，ST段抬高明显，与15分钟前的正常心电图相比，可谓是天壤之别，病情突变原因豁然开朗。 抢救措施：为患者在左上肢建立静脉通道，输注NS 500ml。为患者吸氧、心电监护，做好除颤准备，给予阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg 让患者嚼服，协助患者进行血液相关检查。 17:45，患者病情相对稳定，由医护陪同转至导管室行进一步治疗。 回顾案例，该患者以头痛、左上肢不适为主要临床症状就诊，未存在胸痛、胸闷等典型的急性心梗的临床表现，与脑血管疾病的临床症状极为相似，且初次心电图未见明显异常，病情突变结合患者临床表现，让医护人员意识到需要再次复查心电图，不出所料，心电图显示患者急性下壁心肌梗塞，及时予以抢救治疗，患者得以转危为安。 经验分享 心电图是心肌梗塞中最常用的诊断方法，通过查阅文献得知，由于发病时间短、梗死面积小等因素，心电图表现正常的急性心肌梗死的病人可高达10%，极易造成漏诊。 对于疑似急性心梗患者在心电图无法确诊的情况下，要及时行心电监测，密切关注患者的心电波形以及临床病情变化，必要时进行心肌酶检测或床边心脏彩超协助诊断，避免不典型心肌梗死的漏诊，延误治疗时机。 2. 警惕老年患者合并基础病的不典型心梗 大多数老年患者因合并糖尿病及高血压，脑动脉硬化、糖尿病的神经病变导致心肌自主神经传入及传出纤维病变，从而减弱甚至中断痛觉冲动的传入，对疼痛的敏感性下降，出现无疼痛或疼痛轻微的急性心梗，易被忽略。 在接诊老年患者时应详细询问病史，仔细查体，必须常规行心电图检查，即使心电图未提示急性心梗亦不能放松警惕，对可疑病例进行监护观察，必要时进行进一步检查。该病例中患者正符合以上情况，差点漏诊。 3.提高急性心梗的非特异性临床特征的鉴别诊断 急性心梗特异性临床表现极易诊断，据报道，大约15%~25%的急性心梗患者在急性时期无显著的临床症状。因为在急性心肌梗死的早期会出现心肌的坏死蛋白的破坏作用，其产物被吸收或释放入血，进而引起交感神经体液作用，心肌缺血引起酸性代谢产物分泌增多，刺激心脏部位的交感神经，进而传至胸部以上或脑部产生痛觉，可表现为牙痛、咽喉痛或以脑卒中为首发症状，极易漏诊或误诊。 在接诊疑似脑血管疾病或不好解释的局部疼痛患者时，经仔细查体无神经系统的阳性指征，一定要拓展诊断思路，尽快完善急性心梗的辅助检查，在排除心梗之前，切勿外出进行检查，以防病情突变，延误抢救，若需外出，做好随时除颤等抢救准备。 参考文献： [1]韦利元,花冠杰,韦颖. 急性心梗的非特异性临床特征与误诊原因分析[J].医学信息,2015,28(4):406. [2]田林芳.心电图在急性心梗中的应用价值[J].中西医结合心血管病杂志,2020,8(1):99-100. 作者简介 文章作者： 马晨昶 殷善秀 作者单位： 聊城市第二人民医院   |
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