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春来湖水清，声声春鸟鸣。伴随着春天一同到来的还有神药Enhertu（trastuzumab deruxtecan，T-DXd，DS-8201，中文名：优赫得）在NMPA的获批，该产品的横空出世掀起了人类表皮生长因子受体2（HER-2）IHC检测的新浪潮，将改变未来的检测格局。那么HER-2目前的IHC评分从何而来，又将经历怎样的演变，我们一起跟着David J Dabbs博士的脚步来看看他发表在《Histopathology》上的故事吧！
20世纪80年代发现的人类表皮生长因子受体2（HER-2）致癌基因，其过表达代表着肿瘤具有更强的侵袭性，影响了大约15%的乳腺癌患者。HER-2蛋白过表达的检测平台通常是免疫组织化学（IHC），其评分方案为0–3 ，其中IHC 3 代表阳性结果（原位杂交方法（ISH）扩增）。IHC检测专门被用于明确IHC 3 和IHC 2 病例，其中IHC 2 直接作为病理学家进行ISH的目标。对HER-2 2 进行ISH分析，如果HER-2扩增，则判读为HER-2阳性。IHC 0、1 及2 （ISH未扩增）则判读为阴性结果，不适合使用靶向抗体药物进行治疗。近年来，多项I期和II期临床试验已确定了相应药物的安全性，并在ISH阴性组(1 /2 IHC) （近60%为HER-2“阴性”患者）患者中识别出对由与化疗有效载荷相关靶向药（曲妥珠单抗）可能有细胞毒性反应的患者。该治疗机制主要涉及到抗HER-2药物，该类药物携带化疗毒性载荷，并能与低水平的HER-2受体结合，从而对肿瘤细胞产生局部毒性反应。“HER-2低表达”的概念有两种截然不同的方面：首先，NSABP-B31临床试验（研究曲妥珠单抗联合辅助化疗对治愈率和总体生存率的影响）的结果显示，HER-2阴性患者同HER-2阳性患者一样，都能从曲妥珠单抗中获益。值得注意的是，该试验中的患者纳入的HER-2结果均来自于其社区实验室HER-2结果（未集中审查）。Paik在集中审查后，发现9.7%的（174/1787）B31患者为HER-2阴性。通过对组织样本进行更深入的检测，绘制HER-2相关基因图谱和mRNA分析，发现所有的基因都是低表达，表明这些都是HER-2假阳性结果。虽然测试样本显示HER-2假阳性结果，但患者反应的一个合理解释可能是这些患者中存在异质性阳性HER-2肿瘤。通过进一步的HER-2切片检测，这些肿瘤可能不再被判读为HER-2 3 或ISH扩增。两年后，Perez在N9831临床试验中发现了类似的结果，即HER-2假阳性患者对曲妥珠单抗有明显反应。针对上述临床结果，Paik等人设计了NSABP B-47试验，用于验证HER-2低表达对曲妥珠单抗（特别是HER-2 IHC 1 或2 ）的临床反应。基于早期研究结果，NSABP B-47试验评估了HER-2 IHC 1 、2 且ISH未扩增的患者,是否可从曲妥珠单抗中获益。他们对3270名患者进行随机试验，发现与单独化疗相比，患者在化疗联合1年曲妥珠单抗治疗后，其无侵袭性疾病生存率、总生存率或其他预后方面都没有改善。经过46.1个月中位随访，共264名患者出现了原发乳腺癌复发、其他型乳腺癌、其他癌症或死亡等情况。该试验以IDFS（国际乳腺肿瘤学会诊断标准）为标准。曲妥珠单抗组和对照组的5年无侵袭性疾病生存率(IFDS)分别为89.6%和89.2% [风险比(HR)=0.98，p=0.90]，总生存率为94.8%和96.2%（HR=1.33，p=0.14）。其他预后观察指标也呈现类似的风险比，并且HER-2 IHC水平、临床因素和激素受体状态的研究结果也一致，IHC HER-2 2 和1 患者没有从曲妥珠单抗中获益。因此得出结论，曲妥珠单抗对不符合HER-2阳性指南标准的肿瘤患者无效。新一代“HER-2低表达”：ADCs治疗有效果吗？ 2013年，出现了靶向HER-2抗体偶联药物(ADCs)，也就是HER-2低表达另一方面的定义。如ado-trastuzumab emtansine(TDM1)、trastuzumab duocarmazine (SYD-985)和trastuzumab deruxtecan (T-DXd)等这些抗体偶联药物，ADCs利用与化疗靶向载体相关联的曲妥珠单抗，将其递送至肿瘤部位，从而最大限度地减少药物对全身的毒性。在针对HER-2低表达（IHC 1 /ISH-或者IHC 2 /ISH-）患者的I期临床试验中，SYD-985和T-DXd已被证实在晚期/转移性HER-2阴性乳腺癌患者中具有抗肿瘤活性。最近，DESTINYBreast04 (NCT03734029)试验公布了结果，该试验是对HER-2低表达晚期乳腺癌化疗失败患者接受T-DXd或医师选择化疗方案(TPC)的有效性和安全性进行了比较的III期临床研究。研究结果表明，在HER-2低表达不可切除/或转移性乳腺癌症患者中，使用含有拓扑异构酶I抑制剂Enhertu（曲妥珠单抗deruxtecan）有效载荷的ADC治疗与化疗相比，对患者的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）方面在统计学意义和临床意义上都有改善。该结果为患者提供了新的治疗途径。另外HER-2低表达肿瘤具有生物学异质性,其中大部分具有腔面型特征，少数具有基底型特征。目前，正在开展多项Enhertu（T-DXd）针对其他部位癌症的临床试验，包括胃癌、肺癌和结肠直肠。目前临床上对HER-2的IHC评分分为0、1 、2 、3 ，该评分系统旨在利用最大的敏感性和特异性筛选出3 和2 ，并对2 的病例进行进一步ISH检测。在过去，病理学家并不关注0或1 阳性病例，这需要改变，因为不论HER-2的评分结果是强阳或是弱阳都需要精确的测试结果。但是有个重要的问题是目前的临床HER-2 IHC检测的动态范围适用于检测强阳性，而不适用于弱阳性。HER-2 IHC测试用于低范围（0和1 ）的评分准确性已被证明很差，美国病理学家测试调查的80个案例中，有15个案例的一致性低于70%。因此，需要通过测试来准确定义弱阳性范围，这可以通过重新校准当前临床HER-2 IHC测试来实现。尽管目前，实践中也没有用于HER-2检测的校准方案，我们无法评估IHC分类测定的检测限(LOD)。目前虽然有一些定量HER-2的检测方法可用，却仍旧没有一种方法可以在临床领域得到普遍应用，但这种情况将会很快得到改变。
最近成立的免疫组织化学分析标准联盟 (CASI) 正在解决临床诊断免疫组织化学分析标准化的需求。CASI的任务是为IHC建立参考标准，以确保所有测试结果一致，这样无论在哪里进行测试，患者和医生都可以对结果充满信心。目前IHC检测缺乏此类参考标准，这意味着不同的实验室可能从同一样本中得出不同的结果。目前临床IHC检测差异率为10–30%，具体差异取决于检测的实际情况。引入参考标准将提高IHC检测的质量，使病理学家确信其结果是准确的，并使肿瘤学家对患者诊断和选择治疗方案上更加有信心。CASI将进行研究，从而确定IHC测试的分析灵敏度阈值，并发布相关数据，然后提供灵敏度分析建议。除了指导常规临床实践外，还将促进各个研发实验室从已发表的文献和临床试验中取得有用的参考。为任何检测设定客观、定量的检测下限是非常必要的一个步骤，将使用的工具包括可追溯到美国国家标准与技术研究所（NIST）标准的浓度测量。如上所述，累积的数据将提供给全球各地的实验室，包括欠发达地区。而选择FDA批准的高影响靶点的生物标志物抗体作为初始标准可以确保高品质的测试结果，如HER-2和PD-L1等。HER-2 IHC校准是CASI最早的项目之一。NIST将乳腺肿瘤组织微阵列（TMA）与ISH、IHC定性的结合在一起，然后提供给实验室进行初步评估。校准数据将通过自动显微镜和软件算法进行图像分析来读取。目的是让参与者了解到整个HER-2 (0–3 )检测过程所涉及到的分析验证。鉴于HER-2 低表达患者的临床数据，现在的关键需求是通过HER-2评分参考标准来设置LOD将HER-2 0与HER-2 1 区别开来。同样的，该参考标准也适用于HER-2 2 和3 。通过使用校准器进行适当的分析验证，CASI将IHC从临床组织石蜡块对照转变为可追溯到NIST标准的定量分析标准。要实现的最终目标是，根据ASCO/CAP预测分析指南，无论在何处进行测试，石蜡块对照都将提供相同的免疫染色结果。抗体名称 | 产品编号 | 克隆号 | IVD/RUO | HER-2 | Kit-0043 | MXR001 | 国械注准20193400435 |
[1] Dabbs David J,Huang Richard S,Ross Jeffrey S. Novel markers in breast pathology[J]. Histopathology,2023.82：119–139.
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