内外并治四步法治疗阴证皮肤溃疡

yy2751 2023-05-27 发布于黑龙江

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皮肤溃疡是中医外科常见病、多发病。其中慢性反复不愈之阴证皮肤溃疡，如糖尿病坏疽溃疡、压疮溃疡、坏疽性脓皮病溃疡等，存在皮肤二次损伤、严重感染甚至发生癌变的风险，治疗比较棘手。西医治疗目前多采用清创换药、生物制剂、激光、干细胞移植等方法，但治疗效果并不理想。

艾儒棣教授认为，阴证皮肤溃疡的病程中以正虚、血瘀为本，湿毒为标，治疗应以补虚、祛瘀为关键，祛腐则为缓急之法。临证采用整体辨证内治与局部外治相结合的方法，分步施治，取得较好疗效。

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《外科正宗》载：“脓出方自腐脱，腐脱方自生肌，肌生方自收敛，收敛方自疮平。”阴证皮肤溃疡早期脓腐较多，宜温阳除湿、化腐生肌，促进创面由阴转阳，坏死组织脱落；中期湿毒、瘀血胶着，创面晦暗，宜结合活血通络之法，促进新生肉芽组织生长；后期新肉生长缓慢，宜补益气血、敛皮生肌，避免留有大的瘢痕组织。临床建立“提脓祛腐、解毒生肌、生肌收口、敛皮平肌”的动态诊疗方案，此四步既可单独应用，也可联合应用或序贯应用。

提脓祛腐

内治以《医宗金鉴》托里消毒散合《景岳全书》二术煎。气血的盛衰直接关系到阴证皮肤溃疡排脓与收口，正虚不能托毒外出，毒不外出则无脓可透，故治宜扶正托毒排脓。托里消毒散中黄芪、人参、白术、茯苓温阳益气，川芎、当归补血活血，共奏扶正固本之效。将托里消毒散中的金银花易为忍冬藤，取藤蔓药物伸展之性，能调畅气血、清透疏达，有助于消肿排脓。二术煎中白术、苍术相伍，补运相兼，中焦得健，湿邪得去，则脓液可排；白芷、皂角刺、桔梗、薏苡仁亦有透脓排脓之效。托里消毒散与二术煎合用，可使正气恢复以箍毒，令病灶趋于局限化，不致脓毒扩散旁窜，从而达到脓出毒泄的目的。

外治用七星丹（由煅石膏、寒水石各30 g，硼砂、朱砂、轻粉、银珠、冰片各9 g组成），具有消肿解毒、祛腐生肌之效。阴证皮肤溃疡若单用生肌收敛药有闭门流寇之弊，难以生新；若用拔脓祛腐药，虽可拔毒祛邪，却难以生肌而全其功。七星丹既能拔脓祛腐，又能促进局部气血循环，助新生肉芽组织生长。

解毒生肌

内治以经验方补血解毒汤。皮肤溃疡创面日久不愈，湿腐积聚而化热，湿热蕴毒，此阶段虽然有湿热脓毒的皮损表现，但基础病机仍为体虚久不生肌收口，以热毒为标、体虚为本，治宜益气养血、清热解毒。补血解毒汤由黄芪40 g、山药30 g、甘草10g、当归10 g、忍冬藤30 g、黄柏15 g、连翘10 g、牡丹皮15 g、桔梗10 g、川牛膝15 g组成。方中重用黄芪托毒敛疮，阴证皮肤溃疡治愈的过程就是从阴转阳的过程，故用黄芪温阳扶正，有利于创面的愈合；山药、甘草健脾益胃，当归活血养血，增强黄芪生肌敛疮之效；黄柏清热燥湿，连翘、忍冬藤清热解毒；再以桔梗透脓，使毒邪移深居浅，根束盘清；川牛膝引药直达病所，且有祛瘀通络之效。诸药合用，共奏透阴转阳、解毒生肌之功。

外治以陈延之《小品方》漏芦猪蹄汤，该方具有清热解毒、消痈排脓、托疮生肌之效。用法：将猪蹄分为两份，一份带有猪蹄甲，另一份没有猪蹄甲。1）取漏芦40 g，与带有猪蹄甲的部分一起炖2～3 h后，去漏芦及猪蹄，取汤，淋洗及湿敷溃疡。每次淋洗10 min左右，洗完后将溃疡面晾干，然后用2层干纱布盖住溃疡，再用棉球蘸漏芦猪蹄汤放置于溃疡面，不需拧挤，用纱布包扎，不宜太紧。白天每2～3 h将棉球取下重新蘸漏芦猪蹄汤，持续至睡前。2）取漏芦60 g与没有猪蹄甲的部分一起炖，炖至猪蹄肉烂为止，吃猪蹄肉并喝汤，一天之内服完。

生肌收口

内治以经验方加味乳没散合补中益气汤。化瘀是促进阴证溃疡创面愈合的重要因素，是创面由晦暗变为红活的关键。临证予加味乳没散，由黄芪30 g、蜈蚣1条、桃仁10 g、当归10 g、赤芍10 g、川芎10 g、川牛膝9 g、醋乳香6 g、醋没药6 g组成。方中黄芪补气生肌，桃仁、当归、赤芍、川芎、牛膝活血化瘀，醋乳香、醋没药行气活血生肌。虫类药多攻窜善走，通经达络，取虫类药之毒以攻其瘀毒，借虫类药猛烈药性以入络搜邪，善用蜈蚣通络活血。瘀可致虚，虚可致瘀，二者互为因果，故阴证皮肤溃疡宜祛瘀补虚。临证以加味乳没散祛瘀，以补中益气汤补虚，全面兼顾阴证皮肤溃疡经络阻滞、气血不足之关键病机，可使溃疡周边皮肤色素逐渐减退，皮肤溃疡进一步好转。

外治以皮粘散，该方由炉甘石60 g、朱砂6 g、麝香0.9 g、琥珀3 g、硼砂4.5 g、黄连15 g、熊胆1.2 g、冰片0.6 g组成，具有消炎止痛、生肌敛口的功效。制法：炉甘石火上烧红，用黄连煎水淬7次，阴干后研细水飞，余药共研极细末，与炉甘石细末研匀，密封备用。皮粘散较常用的解毒提脓祛腐丹类药长于生肌，较常用的生肌类药长于解毒，是兼具二者之长的外用制剂，药性温和，用于阴证皮肤溃疡无任何刺激，且具有良好的止痛功效。

敛皮平肌

内治以加味异功散（《小儿药证直决》）。经过前三步的治疗，皮肤溃疡创面新肉生长红活，因脾主肉，肺主皮毛，为促进肉芽组织生长，使创面逐渐变浅，运用艾氏异功散培土生金、补脾益肺，从而达到肌丰皮平的效果。艾氏异功散由南沙参24 g、白术12 g、茯苓15 g、甘草5 g、陈皮10 g、山药15 g、葛根12 g、连翘12 g、当归12 g组成。将《小儿药证直决》异功散中人参易为南沙参，因南沙参较人参更具清养之效，可防皮肤溃疡后期气阴亏虚。葛根升脾阳，脾阳上升，利于生肌敛皮。当归补血活血，与白术、茯苓、甘草等健脾之品同用，可补益气血、相得益彰，促进皮肤溃疡组织重建与修复。甘苦并用，使苦燥利湿不伤阴，甘寒生津不碍湿，故以连翘清解余毒，以防毒邪留恋，耗伤气阴。

外治以敛肌散，该方由王锦蛇蛇皮6 g、臭梧桐叶12 g、煅龙骨15 g、硼砂3 g组成。敛肌散中之“王锦蛇蛇皮”，是用蛇之真皮，为敛皮之要药，而非祛风蜕翳之蛇蜕皮，不可将二者混为一品。蛇皮取“以皮治皮”之用，臭梧桐叶祛风湿活络，二者配伍可通络敛皮。煅龙骨收敛固涩，可吸未尽之毒，加入少量硼砂解毒生肌。对于凹陷不平、久不敛皮的疮面，外用敛肌散令凹陷之处气血来复而生肌，促进疮口肉芽组织及上皮组织迅速生长，从而达到皮长肌平之效。

典型案例

患者，女，46岁，2022年3月31日初诊。

主诉：右臀部破溃、流脓2个月余。

现病史：患者自述2个月前进食海鲜、饮酒后右侧臀部皮肤瘙痒，搔抓后出现粟粒大小红斑水疱，破溃渗液，面积不断扩大。MRI检查示：右侧臀部皮下脂肪水肿、坏死，予静脉滴注及外科换药治疗，效不显，右臀部溃疡面明显扩大，伴轻度疼痛，隧来诊。

刻下症见：右侧臀部可见1个约10 cm×8 cm的溃疡，有大量脓性分泌物，脓水淋漓，奇臭，痒痛交作，创面紫暗不鲜，肉芽暗淡，疮口起白沿，创面四周色乌黑，溃疡周围皮肤暗红，皮温低，伴面色少华，肢体乏力，纳呆，大便干、二日一行，小便调，眠可。舌红、苔白腻，脉细。

初诊创面情况

西医诊断：慢性皮肤溃疡；中医诊断：皮肤溃疡（阴证）；辨证：气血亏虚、湿毒瘀滞。

内治以益气活血、祛湿解毒，予托里消毒散合补血解毒汤加减。处方：黄芪50 g，党参20 g，白芍20 g，茯苓20 g，当归20 g，川芎20 g，忍冬藤30 g，白芷10 g，桔梗10 g，皂角刺15 g，陈皮15 g，川牛膝20 g，甘草6 g。10剂，每日1剂，水煎分早、中、晚饭后半小时温服。

外用七星丹换药，每日一换。换药方法：先将溃疡面清洗干净后拭干，剪取合适的引流条，用生理盐水湿润，以不滴水为度，将七星丹薄薄地撒布于引流条，将沾有丹药的引流条均匀地填塞于溃疡口内，确保丹药能够接触到创面，然后用4层无菌敷料包扎。因患者溃疡面积较大，换药时间较久，故嘱连续每3次七星丹换药后改为1次聚维酮碘换药，以免蓄积而引起不良反应。

2022年4月10日二诊：脓性分泌物明显减少，溃疡面积无明显变化，创面暗红，肉芽暗淡，新生肉芽组织生长较慢，创面周围出现白色网状组织，疮口白沿如前，色仍乌黑，创口周围发痒，仍感乏力，二便正常。舌红、苔腻，脉弦细，余症同前。处方在初诊方基础上加山药30 g、醋乳香5 g、醋没药5 g，10剂，煎服法同前。外治法同初诊。

二诊创面情况

2022年4月21日三诊：右侧臀部矩形暗红色溃疡面积较前减小，约6 cm×5 cm，有少量脓性分泌物，质清稀，疮口已无痒痛，创面淡红欠鲜活，新生肉芽组织生长较快，疮口白沿已消失，疮口四周色乌黑，异味不明显，精神较前明显好转。大便干，二日一行，小便调，纳眠可，舌红、苔黄腻，脉弦。予补血解毒汤合艾氏四君子汤加减，处方：南沙参30 g，土茯苓20 g，白术30 g，甘草6 g，黄芪30 g，当归10 g，牡丹皮15 g，黄柏15 g，桔梗10 g，山药15 g，夏枯草20 g，重楼10 g，蒲公英15 g，炒决明子30 g，10剂，煎服法同前。外治每日以漏芦猪蹄汤治疗。

三诊创面情况

2022年5月1日四诊：病情明显好转，溃疡面积进一步减小、约5 cm×4 cm，未见明显分泌物，创面淡红欠鲜活，中心肉芽组织转红润，新生肉芽组织生长较快，创面明显变浅，白沿消失，四周转为暗红，二便调，纳眠可。舌偏暗、苔薄黄腻，脉弦。处方以三诊方加忍冬藤30 g、鸡血藤15 g，10剂，煎服法同前。外治继续以漏芦猪蹄汤治疗。

四诊创面情况

2022年5月11日五诊：溃疡面积约3 cm×1 cm，创面较为鲜活红润，有大量肉芽组织生长，新生肉芽组织生长迅速，周围可见黄色结痂，二便调，纳眠可。舌暗红，苔黄腻，脉弦。处方予四诊方去夏枯草、炒决明子，加天花粉15 g，10剂，煎服法同前。外用皮粘散，每日1次。

五诊创面情况

2022年5月21日六诊：创面愈合，仅余表面黄色结痂，新生皮肤较红，皮温增高，周围颜色变浅，二便调，纳眠可。舌暗、苔薄黄腻，舌体中部有小裂纹，边有齿印，脉弦细。效不更方，继续服五诊方10剂。随访至2022年11月24日，右侧臀部溃疡全部愈合，遗留萎缩性疤痕，原溃疡周围皮肤大部分恢复正常，仅少部分为暗红色，无瘙痒疼痛等不适。

六诊创面情况

按语：患者平素劳累耗伤气血，中气下陷，无力推动血行，右侧臀部气血运行不畅，经络闭塞不通，肌肤失养，复因搔抓后皮肤破溃，湿热之邪乘虚而入，蕴结于下。始用常规外科换药治疗，取效不著，致右侧臀部皮肤溃疡迁延2个月未愈。因脾主四肢，与胃相表里，皮肤溃疡与脾胃盛衰密切相关。据其溃疡脓水淋漓、腐肉不脱、肉芽暗淡、疮面不鲜，乃脾胃气血亏虚之证。陈自明《外科精要》记载：“治痈久不合，其肉白而脓少者，此气血俱虚，不能潮运，而疮口冷涩也”，提示皮肤溃疡四周皮温较低为气血亏虚所致。创面四周乌黑、周围皮肤暗红，皆为气血亏虚无力推动血行而夹血瘀所致。患者素体亏虚，感染湿热之邪，下注积聚于右侧臀部，故湿腐作痒、奇臭；脾虚不运，故食少纳呆；气虚不荣，无力濡养四肢百骸，故面色不华、肢体乏力；中气虚弱，传导无力，故大便干而两日一行。

结合舌脉，辨为气血亏虚、湿毒瘀滞证。溃疡毒势亢盛，正气已虚，不能托毒外出，故以托里消毒散扶正托毒，以补血解毒汤解毒生肌。外治以七星丹提脓祛腐。患者皮肤溃疡已属溃后期，所谓“病久必虚，邪留伤正”，故二诊中加山药补气扶正；久病血瘀，溃疡周围皮肤暗红，血行不畅，加乳香、没药加强活血祛瘀，促进肉芽组织生长。三诊时经过治疗溃疡面积逐渐缩小，但创面淡红欠鲜活、脓水淋漓，故以艾氏四君子汤合补血解毒汤加强健脾祛湿解毒之力，外治改为漏芦猪蹄汤治疗补养气血，促进溃疡愈合。艾老师治疗皮肤溃疡重视正虚与血瘀的因果关系，活血有利于创面的生长、愈合，故四诊方中加入忍冬藤、鸡血藤，二者既清热解毒，又活血通络，均能通经络，加强活血之力，能够改善局部皮肤溃疡血瘀之症。五诊时皮肤溃疡生长良好，加天花粉消肿生肌，外治以皮粘散以加强收口敛皮的效果。六诊皮肤溃疡已愈合，效不更方，继续巩固治疗。

纵观整体治疗过程，谨守病机，内服外用相结合，使气血恢复，湿热得清，毒邪得解。