【彤心飞传】中国原创研究 | 陈明龙教授团队：伴有广泛异常基质的致心律失常右室心肌病：隔离是否可能？

栏目介绍

彤心飞传是由天津医科大学第二医院心脏科刘彤教授和郑州大学附属洛阳中心医院心内科谷云飞共同推出的一档心血管前沿文献速读栏目。栏目的理念是“专注 坚持 积累”，每期精选国际顶级期刊心血管领域的最新文献进行深度呈现，以期让国内相关专业人员可以同步跟踪学科进展，了解前沿动态资讯，获取最新研究结论。

在ARVC患者中，纤维脂肪组织替代正常的心肌组织形成缓慢传导与瘢痕，产生致心律失常基质，并导致室性心动过速的发生。近年来，导管消融成为ARVC合并室速患者的常规治疗方法。除了在室速下消融关键峡部，线性去通道消融、起搏标测指导的消融、瘢痕均质化、晚电位的消除，在ARVC合并室速的患者中也得到了广泛应用。在心外膜消融应用于ARVC的患者之后，内外膜联合消融取得了更好的临床效果。然而，在合并广泛心肌的患者中，以上消融策略常是耗时且不充分的。

1980年，环心内膜心室肌切开术首次被描述作为外科治疗缺血性心肌病室速的方法。为模仿外科切除，环异常基质的电隔离（核心区域隔离）是目前应用的瘢痕相关室速基质改良的方法之一。同时，环异常基质的心内膜电隔离已经在缺血性心肌病室速患者中证明了其可行性和有效性。近年，右房游离壁隔离被证实可用来消除广泛心房基质的患者中的多种房速。由于右室相较于左室较薄，且ARVC的患者右室游离壁更薄，因此我们假设右室游离壁的隔离在ARVC伴有广泛基质的患者中是可能的。

近期，南京医科大学第一附属医院陈明龙教授研究团队在JACC EP杂志上发表文章，探讨了一组伴有广泛异常基质的ARVC合并VT患者电隔离的可行性及有效性。

该研究共纳入南京医科大学第一附属医院自2015年4月至2020年1月行室速消融的8例合并广泛异常基质的ARVC患者。

术中首先进行电生理检查以诱发临床室速。若诱发出血流动力学稳定的室速，则进行激动标测、结合拖带标测以确定室速的关键峡部并进行消融。随后在窦律下进行详细的电压标测。异常基质定义为：心内膜双极电压＜1.5mV定义为低电压区，＜0.5mV定义为致密瘢痕区。根据电压标测的结果，在右室游离壁区域，沿低电压区边缘进行环状隔离。对于诱发血流动力学不稳定的室速患者或未诱发的患者，直接行窦律下的标测与基质电隔离。此外，隔离区以外的碎裂电位及晚电位进行局部片状基质改良，并与电障区线性相连。隔离完成后将导管置于隔离区域内，见自发电位或起搏不能传出。

图例：Pt5右室游离壁电隔离消融示例：A右室游离壁大片低电压伴有晚电位；B消融策略包括：右室游离壁电隔离（绿点）、低电压基质改良（黄点）、去通道（红色），隔离区域内可见自发电位。

最后进行电生理检查，进一步验证室速不诱发。消融的终点为：1. 室速不能被诱发；2. 隔离区域内缓慢自发电位或起搏不能传出。在内膜消融不能达到电隔离的患者中，采用剑突下穿刺的路径行心外膜消融，消融策略与心内膜消融相同，最后进行程序刺激验证室速不诱发。

该研究纳入8例患者平均年龄42.1±15.4岁，7名患者为男性。其中5例患者消融前植入ICD治疗。6/8例患者术中诱发出临床室速，周长366±63.2ms，均在术中消融终止。所有患者均行窦律下电压标测，平均低电压区面积为113.8±84.1cm²（49.6±29.8%），平均致密瘢痕面积为59.6±39.8cm²（25±14.1%）。8例患者中3例患者行心外膜消融巩固电隔离区并改良外膜基质。8例患者消融后均不再诱发室速并达到电隔离，5例患者可见缓慢自发电位，3例患者起搏不能传出。经过平均43个月的随访，单次消融成功率为87.5%。仅1例患者在术后30个月因室速复发再次行消融手术。第二次消融术中，激动标测提示室速起源于原隔离区外并与基质进展相关。

图例：Pt5再次消融提示室速起源于原隔离区外：A激动标测提示室速起源原隔离区外；B室速下原隔离区域内2：1传导；C消融关键峡部室速终止；D扩大隔离区内起搏不能传出。

总而言之，本研究描述了伴有广泛异常基质的ARVC合并室速患者的消融经验，发现右室游离壁的电隔离是可行的，同时电隔离与术后不能诱发的双终点可获得较好的临床预后。在大部分患者（5/8，62.5%）的患者中电隔离可以通过心内膜消融途径完成。

专家简介

陈明龙，南京医科大学二级教授，二级主任医师，博士生导师。社会任职：中华医学会心电生理与起搏分会副主任委员、中国医师协会心律学专业委员会副主任委员、亚太心律学会（APHRS）国际事务部与企业事务部主席、泰州人民医院院长、南京医科大学第一临床医学院常务副院长、江苏省人民医院心血管病中心主任兼心内科副主任、江苏省医学会心血管病学分会候任主任委员。杂志编委：美国心脏病学院官方杂志JACC: EP编委；JACC Asia编委、美国PACE（起搏与临床电生理）杂志副主编、美国心血管电生理杂志（JCE）编委、亚太心律学会官方杂志Journal of Arrhythmia编委。主持课题：国家自然科学基金项目（面上）6项、科技部十三五重大疾病干预研究课题一项。科技成果：江苏省科技进步一等奖一项、二等奖一项；教育部二等奖一项；中华医学奖二等奖一项。医学贡献：三种手术方式被全球指南推荐，其中两种被全球经典教科书推荐。