郁证发微——郁证痰湿论（上）

郁证发微——郁证痰湿论（上）

耿琦， 蒋健

痰湿水饮同源异流， 湿凝稠浊类为痰，饮聚清稀类为水。 痰有可见之痰（如咳吐之痰、体表痰核） 与未可见之痰，后者有分很多种类，可流窜盘踞脏腑经络全身各处为患 . 其中， 有一种为郁痰， 乃是七情不遂、气机郁滞的病理产物， 郁痰本身又可作为七情不遂的衍生继发病因，引起种种郁证及郁证类病证的临床表现。

1.痰类大概

痰有许多种类， 列举如下。

风痰指肝经痰扰病证。“动于肝， 多眩晕头风， 眼目 瞤动昏涩， 耳轮瘙痒， 胁肋胀痛， 左瘫右痪， 麻木蜷跛奇证， 名曰风痰（《医学入门· 卷五》）。”“在肝经者，名曰风痰， 脉弦面青， 四肢满闷， 便溺秘涩， 时有躁怒，其痰青而多泡（《医宗必读·卷九》）。” 素有痰疾再感风邪而发的病证也称风痰： “风痰者， 因感风而发， 或因风热怫郁而然也（《泰定养生主论》）。”

寒痰指肾经寒痰病证。“聚于肾， 多腰膝酸软， 腰背强痛， 肢节冷痹、骨痛， 名曰寒痰， 又名虚痰（《医学入门·卷五》）。”“在肾曰寒痰， 其色有黑点， 吐出多稀，多小便急痛， 足寒逆， 心恐怖， 脉必沉， 宜胡椒理中丸或加星、半核实（《杂病源流犀烛· 痰饮源流》）。” 素有痰疾再感寒邪而发喘咳者也称寒痰： “寒痰者此皆素抱痰疾者， 因风寒气热味， 而喘咯咳唾（《泰定养生主论》）。”

热痰指痰热相搏病证。“热气与痰水相搏故云热痰也《诸病源候论· 痰饮诸病候》。” 火痰亦属热痰类，“热痰即火痰也。 宜清气化痰丸、清热导痰汤”“热痰者， 因食辛辣烧炙煎煿， 重裀厚褥及天时郁勃而然也（《泰定养生主论》）。”

湿痰又名脾经湿痰， 多生于脾。燥痰主要是指肺经难咯之燥痰， 又名气痰。气痰同燥痰； 尚指七情不遂所致梅核气类病证。“气痰者， 因事逆意而然也（《泰定养生主论》）。”“七情痰滞咽膈， 多胸， 胁痞满， 名曰气痰（《医学入门· 卷五》）。”

酒痰指酒湿积聚痰证。“酒痰， 因 饮酒不消， 或酒后多饮茶水， 但得酒， 次日 即吐， 饮食不美， 呕吐酸水等症， 宜瑞竹堂化痰丸（《杂病源流犀烛· 痰饮源流》）。” 又名味痰，“味痰， 又名酒痰。 味痰者， 因饮食酒醑厚味而唾痰也（《泰定养生主论》）。”

食痰指食积成痰。“食痰即食积痰也。 因饮食不消， 或夹瘀血， 遂成窠囊， 多为癖块痞满。 宜青礞石丸、黄瓜蒌丸、正传加味二陈汤（《东医宝鉴·卷二》）。”

虚痰为因虚致痰。“不可攻者， 便是虚痰或以形羸气弱， 年及中衰者， 即虚痰也； 或以多病， 或以劳倦， 或以忧思酒色， 致成劳损， 非风卒厥者， 亦虚痰也；或脉见细数， 脏无阳邪， 时为呕恶泄泻， 气短声喑等证， 但察其形气病气， 本无有余者， 皆虚痰也（《景岳全书·杂证谟》）。”

实痰为邪气壅实痰证。“凡可攻者便是实痰以其年力犹盛， 血气未伤， 或以肥甘过度， 或以湿热盛行， 或风寒外闭皮毛， 或逆气内 连肝膈， 皆能骤至痰饮， 但察其形气病气俱属有余者， 即实痰也（《景岳全书·杂证谟》）。”

饮痰指痰饮留于四肢、膈上或胁下所致病证。“饮

痰停于膈上， 一臂不遂， 时复转移一臂， 蓄于胁下， 胁痛干呕， 往来寒热（《不居集· 卷十七》）。”“饮痰成呕吐， 胁痛， 四肢不举（《张氏医通·卷四》）。”

惊痰指痰迷心窍致惊者。“迷于心为心痛， 惊悸，怔忡， 恍惚， 梦寐奇怪， 妄言见祟， 癫狂痫㾦， 名曰惊痰（《证治汇补·痰证》）”。 也指因受惊而痰结胸腹者： “惊痰， 因惊痰结成块在胸腹， 发则跳动， 痛不可忍， 或成癫， 在妇人多有此症， 宜妙应丸（《杂病源流犀烛· 痰饮源流》）。”

郁痰指因七情不遂、气机郁滞而生痰者。《中医大辞典》（第 2 版） ： “郁痰， 病证名、痰证之一。 指因七情郁结， 肺脾气滞， 郁而生痰者。 又名 结痰、顽痰、老痰”[1] 。

2.郁痰症因脉治概况

明代秦景明《症因脉治·卷二》系统地提出郁痰郁痰之症、郁痰之因、郁痰之脉、郁痰之治：

“郁痰之症， 胸满饱胀， 九窍闭涩， 懊憹烦闷， 或咽中结核， 睡卧不宁， 或肠胃 不爽， 饮食有妨， 或气逆不利， 倚肩喘息， 郁痰之症也。”“郁痰之因， 七情所伤， 易成郁结， 肺气凝滞， 脾元不运， 思则气结， 闷郁成痰， 皆郁。”“郁痰之脉， 多见沉涩沉迟寒郁， 沉数为热， 沉实顽痰， 沉牢内结。”“郁痰之治， 寒郁辛散， 香芎二陈汤； 热郁清解， 栀连二陈汤；肺经郁痰， 用节斋化痰丸。”指出 郁痰乃为七情郁结所致； 主要症见胸胁苦满、心中懊憹烦闷、梅核气、不寐、脾胃 功能受损以及气逆气短等郁证类的表现；治宜化痰。

张景岳《景岳全书· 杂证谟· 痰饮》 云： “郁痰有虚实， 郁兼怒者， 宜抑肝邪； 郁兼忧者， 宜培肝肺。” 表明郁痰常兼郁怒忧思， 治宜从肝。

清代医家张聿青、程文囿认为梅核气即属典型郁痰之证。“咳不甚盛， 而咽中 梗阻， 痰出 成粒。 此气郁痰滞， 所谓郁痰是也（《张聿青医案》）。”“喉中 有物， 咯不出， 咽不下， 或作刺痛， 此是郁痰， 治宜四七汤（《医述》）”。

由 于郁痰往往岁 月 积久， 根深蒂固难除， 故又名老痰、老郁痰或结痰、顽痰， 治宜疏肝解郁、理气化痰，属于从郁论治的范畴。

其它痰类也有因于七情不遂而致者。 例如， 肝经风痰眩晕头痛、眼目 昏涩、胁肋胀痛、躁怒等， 亦可因郁而起； 肾经寒痰之心中恐怖， 心经热痰之癫狂嘈杂、懊憹怔忡、喜笑等， 亦可因郁而起； 气痰亦可因事逆意而起； 虚痰也可因忧思劳心而起； 惊痰则可因惊而起，等等。 故风痰、气痰、惊痰、寒痰、热痰、虚痰等均可具有郁痰的一些特点， 反之亦然， 故郁痰与其它痰类可能存在交叉的情况。

3.郁痰病因病机

凡是由情志病因所致痰证均属郁痰范畴。 病因病机基本模式为： 七情不遂（原始病因） —气机郁滞（病机） —郁痰（病理产物兼继发病因） —郁证性证候（临床表现）。

七情不遂是产生郁痰的原始病因。 首先， 七情内伤如同感受外邪、饮食所伤一样可以痰湿， 如明代龚信《古今医鉴· 痰饮》 云： “因风寒湿热之感， 或七情饮食所伤， 以致气逆液浊， 变为痰饮。” 明代秦景明《症因脉治·痰证》云： “痰之为病， 变化百出， 皆内因七情，外感六气， 中宫失清化之令， 熏蒸结聚而成。” 丹波元坚《杂病广要· 内因类· 痰涎》 亦云： “其或喜怒哀乐不中节， 起居食饮失其常， 皆令荣卫痞阻， 气血败浊， 为痰为涎为饮， 诸证生焉。”

七情不遂导致气机郁滞遂生郁痰。 七情郁结致使脏腑气机不畅， 津饮不行郁而成痰。“喜怒忧思， 致脏气不行， 郁而生涎， 涎结为饮属内所因（南宋陈无择《三因极一病证方论》）”“人之七情居处， 不能一一中节， 稍有悒郁， 则气血凝滞， 津液不行， 痰斯生矣（明代孙一奎《医旨绪余》）”“大抵气滞则痰壅， 气行则痰行”“人之气道贵乎顺， 顺则津液流通， 决无痰饮之患，一失其宜则气道壅塞， 停饮聚于膈上， 结而成痰（丹波元坚《杂病广要》）。”郁痰作为七情不遂病理产物又可作为继发病因及其病机危害机体。 南宋杨士瀛《仁斋直指方· 诸气方论》云： “人有七情， 病生七气。 七气者， 寒热怒恚喜忧愁气结则生痰， 痰盛则气愈结， 故调气必先豁痰。” 清代沈金鳌《杂病源流犀烛· 气郁》 亦谓： “往往由气成积， 由积成痰， 痰甚则气不得宣而愈郁， 或痞或痛， 盖有必至者矣。”元代王硅《泰定养生主论》归纳道：“七情之方， 原本多门， 原其标本， 半因痰病。” 其意即郁痰与七情不遂互为因果， 既可因郁致痰又可因痰致郁， 七情不遂导致郁痰病机者或可占半， 治疗当解郁理气化痰。

七情不遂气机郁滞致脾虚不运酿湿成痰是其病理过程。 金元张从正《儒门事亲》 指出： “夫愤郁而不得伸， 则肝气乘脾， 脾气不化， 故为留饮。 肝主虑， 久虑而不决， 则饮气不行。 脾主思， 久思而不已， 则脾结，故亦为留饮。” 张景岳《景岳全书》 也指出： “痰者， 脾胃之津液， 或为饮食所伤， 或为七情六淫所扰， 故气壅痰聚。”