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这是「神希园」的第 174 期原创 来源 l 神希园（ID：shenxiyuan999）但凡懂点中医的人都知道，“千寒一去，一湿难除”；也知道“脾胃不好，百病丛生”。假如，湿气侵袭脾胃，又当如何？这种情况是不是比较棘手？一个是湿气太难缠，一个是脾胃不太好，两个加起来，可能会让疾病更加缠绵难愈，这就成了“湿气困脾，百病丛生”。那么，有没有一些方药能够将湿气去除，又能将脾胃健运呢？还真有，不过其中最为著名的当属平胃散，平胃散是一个千古名方，此方一出，健脾、燥湿、和胃，脾胃壮、湿气祛、百病除！平胃散出自《太平惠民和剂局方》，全方由“苍术四两、厚朴三两、陈橘皮二两、甘草一两”四味中药组成。按照原方的记载，这四味中药的都需要炮制，其中苍术先要去黑皮，捣为粗末，炒黄，厚朴先要去粗皮，然后涂上生姜汁，炙干，有香熟感，陈橘皮洗去杂质，焙干，甘草炙黄。具体的使用方法，是先将这些中药研为细末，做成散剂，每次服用的时候，取药末二钱，用水一盏，加生姜二片，大枣二枚，一起煎煮至六成时，去掉药渣，饭前温服。对于平胃散的剂量，《汤头歌诀》里又提出了不同的剂量标准，《汤头歌诀》里记载的平胃散，剂量是这样的：苍术五斤、姜制厚朴、陈皮各三斤二两，炙甘草三十两。具体用法是，将这四味中药研为细末，每次服用的时候，取药末二钱，加生姜二片、大枣二枚同煎，煎好后去掉生姜和大枣，饭前服用。也可以用生姜、大枣煎汤送服；也可以6味中药作为汤剂一同水煎服。平胃散实际所用的主药只有四味，那么它的配伍秘诀究竟又是怎样的呢？全方以苍术为君药，主要起到燥湿健脾的作用；以厚朴为臣药，主药起到化湿运脾、行气除满的作用；以陈皮为佐药，主要起到理气健脾、燥湿化痰的作用；以甘草为使药，主要起到益气和中、调和诸药的作用。对于平胃散来说，虽然主药是四味，但是还有两味辅药，那就是生姜、大枣，这是在煎服法里体现的，那么这两味中药究竟在平胃散全方里扮演什么角色呢？生姜、大枣亦为佐药，主要起到调和脾胃、助脾健运的作用。
对于平胃散的方源，其实最早并不是出自《太平惠民和剂局方》，平胃散的名称，最早见于北宋王衮的《博济方》，不过药物组成是“厚朴、炙甘草、苍术、陈皮、人参、茯苓”等6味中药，原本是用来治疗脾胃不和、不思饮食的。但是后来，北宋的周应在《简要济众方》里将王衮的平胃散去掉了人参和茯苓，后来被《太平惠民和剂局方》收录，然后就广为流传。在宋代的官修医书中，《太平圣惠方》《圣济总录》《太平惠民和剂局方》这三部对后世医家的影响力最大，其中尤以《太平惠民和剂局方》颇负盛名、流传最广。这也是为什么很多并非出自《局方》首发的方剂，却因为《局方》而声名大噪的原因。
自从《局方》记载了平胃散之后，后世医家在平胃散的基础上，出现了太多的加减方。诚如清代名医汪昂所说，“调胃诸方从此扩”，其中最为著名的是，平胃散与二陈汤合方，名为平陈汤，又名二陈平胃散，主治痰湿中阻、脾胃不和；平胃散与五苓散合方，名为胃苓汤，主治脾虚湿盛；二陈汤与小柴胡汤合方，名为柴平汤，主治湿疟；平胃散加麦芽、神曲或者大黄、芒硝，叫加味平胃散，主治湿滞脾胃、宿食不消；平胃散加半夏、藿香，名为不换金正气散，主治四时伤寒瘴疫时气。这些是《汤头歌诀》中记载的平胃散最为著名的加减方。其实平胃散的加减方远不止此，比如《十药神书》的参苓平胃散；《寿世保元》的香砂平胃散；《证治准绳》的调气平胃散；《症因脉治》的枳桔平胃散、茵陈平胃散、荆防平胃散，《医宗金鉴》的芩连平胃散、香连平胃散……
通过对历代医家在平胃散的加减上，不难发现一些规律。比如，平胃散主要发挥“燥湿运脾，行气和胃”的作用，在平胃散的基础上加减化裁，又能起到新的作用，加上藁本、桔梗、荆芥、防风、藿香等中药，主要可以起到“兼以解表”的作用；加上神曲、麦芽、山楂、莱菔子、砂仁等中药，主要可以起到“兼以消食”的作用；加上木香、香附、砂仁、枳壳、桔梗、檀香、乌药等中药，主要可以起到“兼以调气”的作用；加上猪苓、茯苓、泽泻、茵陈等中药，主要起到“兼以利湿”的作用；加上半夏、茯苓，主要起到“兼以化痰”的作用；加上黄连、黄芩、栀子等中药，主要起到“兼以清热”的作用；加上柴胡、黄芩、半夏、人参等中药，主要起到“兼以和解”的作用；加上芒硝，主要起到“兼下死胎”的作用；加“芒硝、大黄”，主要可以起到“兼以通便”的作用；加上人参、白术、茯苓等中药，主要起到“重建脾胃”的作用……平胃散的主要功能其实脾的层面多一些，胃的层面少一些，那为什么不叫平脾散，而叫平胃散呢？历代医家对此也有过研究，其中比较主流的说法有三种，明代医家吴昆认为，“平敦阜之土”；明代医家张景岳指出，“所谓平胃者，欲平治其不平也”；清代医家柯韵伯认为，“平胃土之卑监”，“培其卑者而使之平，非削平之谓”。然而，吴昆和柯琴的说法，看似是相互对立、相互矛盾的，其中究竟隐藏着怎样的秘密呢？《黄帝内经》指出，“土运太过曰敦阜，其病腹满；土运不及曰卑监，其病留满痞塞”，也就是说，“敦阜”和“卑监”是两个完全相反的方向，如果单纯从字面理解，就会发现吴昆和柯琴两个纯粹是“神仙打架”。柯琴也指出，“不审敦阜卑监之义，因不知平胃之理矣”！面对这个无解的局，该如何是好？李飞教授等认为，吴昆所说的主要是着眼于病邪，以平胃散燥湿祛邪、理气和胃来平和胃土；而柯琴所说的主要是着眼于病位，以主要是说脾胃运化失健，用平胃散促进中焦健运，土燥则湿滞自消[1]。经此一议，赫然发现，“条条大路通罗马”，他们所说竟然都是对立而统一的，堪称殊途而同归！总体来说，所谓平胃，就是平治脾湿、兼和胃气，虽然重心在脾，但是脾胃在中医理论体系中，自古就是“伉俪情深”，无论叫平脾平胃，都不影响它的功效和主治，单从“取名”角度来说，“平胃散”更顺口一些。平胃散这个方剂，在古代主要是归入消补之剂的，诚如清代名医费伯雄所说，平胃散“利湿化痞，消胀和中，兼治时疫瘴气，燥而不烈”，“为消导之首方”。但是现代的《方剂学》却将其归入祛湿之剂，常常作为化湿和胃、燥湿和胃的首方，也不无道理。从平胃散的配伍来看，全方“一补一泄”（《医方考》），“泄中有补”（《医方集解》），“能消能散”（《景岳全书》），从功效来看，平胃散重在主治脾湿、兼和胃气，但同时平胃散确能“消化宿食”，因此，平胃散，既可以归入消补之剂，也可以归入祛湿之剂。清代名医费伯雄指出，“平胃散，乃治脾胃之圣剂”，古今临床应用极其广泛，比如平胃散及其加减方不仅可以用于治疗泄泻，痞满，脚气，痢疾，心胃痛，风湿，呃逆，眩晕，便秘，咳喘，闭经，口腔黏膜腺癌等疾病，还可以用于治疗急性胃炎，慢性胃炎，胃下垂，胆汁反流性胃炎，胃、十二指肠溃疡，急性感染性肠炎，脂肪肝，多唾症，产后子宫出血，小儿厌食症，婴幼儿腹泻，小儿功能性腹痛，肠梗阻，阳痿，湿疹，面部扁平疣等病症[1]。现代药理研究表明，平胃散具有调节水液代谢，调节胃肠动力，调节免疫功能等作用[2]，有文献研究表明，平胃散的治疗范围相对集中，主要用于消化、内分泌、神经、循环、呼吸、泌尿、免疫等系统，广泛分布于内、外、妇、儿、五官等临床各科；但其中内科病症主要以慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、功能性消化不良等脾胃科疾病为主，一方面说明这类疾病在消化内科发病率高，另一方面也印证平胃散“燥湿运脾、行气和胃”的立方之本[3]。平胃散虽然名流千古，但也不是谁都可以用的。它的主证是湿滞脾胃证，主要以脘腹胀满，不思饮食，口淡五味，恶心呕吐，嗳气吞酸，肢体沉重，怠惰嗜卧，常多自利等为主要临床表现，舌脉方面，主要以舌苔白腻而厚、脉缓为主要特征。对于不适应证，早在《医方考》中就已经明确表述，“若脾土不足及老弱、阴虚之人，皆非所宜”。《景岳全书》中也曾告诫后世医家，“今见方家每以此为常服健脾之剂，动辄用之，而不察可否，其误甚矣”！从中药组成来看，平胃散的药物辛苦温燥，容易伤正耗阴，所以阴虚气滞、脾胃虚弱以及孕妇，不宜使用。[1]李飞.中医药学高级丛书·方剂学（第2版）[M].北京：人民卫生出版社，2011.[2]黎颖婷，秦书敏，吴皓萌，等.经典祛湿名方平胃散的古今文献研究[J].中国误诊学杂志，2021，16（2）：97-101.[3]陈丽娟，贾连群，袁东超，等.平胃散研究文献系统综述[J].实用中医内科杂志，2018，32（6）：1-5+15. 保持沟通，一起前行
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